Le recours à la mise en décubitus ventral (DV) fait partie intégrante de la prise en charge du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sévère et l’assistance circulatoire par « extracorporeal membrane oxygenation » veino-veineuse (ECMO-VV) a largement été utilisée comme traitement de recours lors de la pandémie à COVID-19. Cependant, la faisabilité et l’intérêt de la combinaison des 2 stratégies (ECMO-VV + DV) ne sont pas bien établis dans la prise en charge du SDRA lié au COVID-19.
A partir du registre « ECMOSARS », représentant 77% des consoles d’ECMO françaises dans 47 centres, l’analyse de cette cohorte nationale multicentrique a eu pour objectif d’évaluer l’impact du DV utilisé en association à l’ECMO-VV chez des patients, adultes ou enfants, atteints de SDRA sévère lié au COVID-19. Le critère principal de jugement était la mortalité hospitalière. Sur les 647 patients du registre lors de l’extraction des données, 517 ont été analysés. L’âge médian était de 55 ans [47-61], 78% étaient des hommes et la plupart des patients (82%) ont été inclus au printemps 2020. Les valeurs médianes de l’IGSII et du « Sequential Organ Failure Assessment » (SOFA) score étaient respectivement de 35 [24-52] et 9 [7-12] au moment de la canulation pour ECMO-VV. Quatre-vingt-dix-huit pourcents des patients répondaient à la définition du SDRA selon les critères de Berlin et 95% ont bénéficié du DV avant la canulation pour ECMO-VV. Après canulation, 364 patients (70%) ont eu du DV, tandis que 153 (30%) ont étés maintenus en décubitus dorsal (DD) pendant toute la durée de l’ECMO-VV. La mortalité a concerné 194 patients (53%) pour le groupe DV contre 92 patients (60%) pour le groupe DD. Le DV sous ECMO-VV était retrouvé indépendamment associé à la survie hospitalière (Hazard Ratio (HR) = 0,76 [0,58-0,98]; p<0,033). Par la suite, pour limiter l’impact des facteurs confondants pouvant affecter à la fois la possibilité d’être mis en DV et la mortalité, seuls les patients vivants à la décanulation ont été pris en compte. Dans ce sous-groupe, les patients mis en DV ont été appariés avec des patients maintenus en DD en fonction de la probabilité de pouvoir bénéficier du DV. Dans cette analyse, l’effet protecteur indépendant du DV à l’égard de la mortalité hospitalière était maintenu (HR=0,48 [0,27-0,86]; p<0,013).
Le DV semble donc potentiellement bénéfique chez les patients pris en charge par ECMO-VV pour SDRA sévère lié au COVID-19. Si le DV peut être encouragé dans ces conditions, ces données cliniques mériteront néanmoins d’être confirmées par des études prospectives randomisées. De plus, il faut garder à l’esprit que ces deux stratégies combinées nécessitent un personnel nombreux et expérimenté, les complications potentielles des deux techniques n’étant, par ailleurs, pas rapportées ici.
Christophe Girault, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, Université de Rouen, Rouen
D’après la communication orale de Neisseler N., et al. Prone position is beneficial in COVID-19 patients on veno-venous extracorporeal membrane oxygenation for respiratory failure Am J Respir Crit Care Med 2022; 205 : A3537. Session B104.
