Exploration des nodules périphériques : de plus en plus efficace !

Plusieurs présentations ont évoqué la rentabilité des prélèvements de nodule périphérique avec les différentes techniques possibles actuellement. L’exploration du poumon périphérique est l’un des enjeux de la pneumologie de demain notamment avec l’avènement du dépistage du cancer du poumon.

Différentes techniques aujourd’hui existent pour exploration du poumon périphérique, l’échoendoscopie radiale (r-EBUS) ou encore appelée mini-sonde, la navigation électromagnétique et plus récemment les bronchoscopies robot (développées surtout aux États-Unis). Pour rappel, la probabilité d’avoir un diagnostic étiologique de nodule pulmonaire avec une endoscopie simple est de 53 % lorsque celui-ci est placé dans le tiers périphérique et diminue à 14% lorsque le nodule mesure moins
de 2 cm.

L’utilisation de l’échoendoscopie radiale a permis d’augmenter le taux de diagnostic à 70% pour une tumeur du tiers périphérique. V. Mulkareddy et al. ¹ ont cherché à savoir si l’utilisation d’une aiguille souple (en plus de la pince à biopsie et de la brosse utilisées habituellement) permettait d’améliorer cette rentabilité diagnostique. La taille moyenne des nodules ponctionnés lors de cette étude était de 2,3 cm. Sur 71 procédures de r-EBUS, 23 ont été réalisées avec cette technique aboutissant à une rentabilité de 82% contre 60% lorsque l’aiguille n’était pas utilisée (p = 0,03). Il existe donc une amélioration significative de la rentabilité diagnostique grâce à l’aiguille souple mais la rentabilité dans le groupe témoin est légèrement inférieure aux données actuelles de la littérature.

Deux équipes ont ensuite rapporté leur expérience de la bronchoscopie robot avec le système Ion® (Intuitive Surgical®). Schématiquement, un cathéter-guide est positionné au niveau de la lésion cible grâce à une bronchoscopie virtuelle réalisée à partir d’une reconstruction 3D du scanner. Ensuite, la plupart des équipes vérifient la position du cathéter par l’introduction d’une sonde de r-EBUS ou par Cone Beam. Les prélèvements sont ainsi réalisés à l’aiguille. S. Verga et al. ² rapportent une série de 69 patients présentant un nodule périphérique suspect dont 69% étaient < 2 cm.  La rentabilité diagnostique dans cette série était de 94% dont 52% de pathologies cancéreuses et l’autre moitié révélant des lésions bénignes ou infectieuses. Dans la seconde étude, A.Bajwa et al. ³ rapportent une série de 76 cas. Dans plus de 90% des cas, le nodule mesurait moins de 3 cm dont 59% avec un nodule de moins de 2 cm. La rentabilité diagnostique était excellente avec un taux de 92% toutes étiologies confondues dont 69% de cancers. La bronchoscopie robot semble donc être très performante dans le diagnostic des nodules périphériques, avec peu d’effets secondaires puisqu’il existe un taux de pneumothorax et de saignements de 3% pour chacune des techniques.

En ce qui concerne la rentabilité diagnostique dans la navigation électromagnétique, G Aftab et al. confirment ⁴ dans leur série que cette dernière augmente lorsqu’il existe un signe de la bronche (visualisation d’une bronche entrant dans le nodule), lorsque l’on ponctionne un nodule solide plutôt qu’un nodule en verre dépoli et lorsque l’intervalle entre le scanner et la procédure diagnostique est le plus court possible.

Ces techniques sont donc prometteuses, mais encore trop coûteuses, notamment dans la stratégie de dépistage du cancer du poumon où elles devraient trouver toute leur place à l’avenir.

Antoine Luchez, Pneumologie interventionnelle et Oncologie Thoracique, Hôpital Privé de la Loire, Saint Etienne

Session TP137 Thoracic oncology: diagnosis and treatment: IP, surgery, and radiation