La session infectiologie du dimanche 22 juin a été l’occasion de présenter les recommandations de la Société Africaine de Pneumologie de Langue Française (SAPLF) celles de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF, conjointes avec la société de pathologie infectieuse de langue française) sur les infections respiratoires basses (IRB). Des recommandations assez proches dans leur état d’esprit, face au diagnostic, à la conduite à tenir et l’antibiothérapie.
Pourquoi des recommandations sur les IRB
Ces recommandations trouvent leur origine dans la morbi-mortalité importante des infections respiratoires basses (IRB) quel que soit le pays, et ce malgré les progrès réalisés sur la vaccination, les conditions socioéconomiques et l’accès à l’antibiothérapie.
Le Pr Konate a présenté dans le détail l’organisation des recommandations SAPLF. L’objectif des sociétés savantes parties prenantes (Bénin, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Côte d’Ivoire, Mali, Niger, République Démocratique du Congo, Sénégal, Togo, Gabon, République du Congo) était d’encadrer les pratiques de prise en charge, et surtout de parvenir à l’utilisation rationnelle des moyens humains, matériels et des antibiotiques. Les recommandations étaient auparavant quasi inexistantes en Afrique, hors Afrique du Sud, sans repère pour la zone Afrique au sud du Sahara et en pratique les prises en charge étaient empruntées aux recommandations d’autres zones. En Afrique subsaharienne francophone, on retrouve des problématiques communes face aux IRB, du fait de la pauvreté, de l’infection par le VIH, de la tuberculose encore hautement prévalente, de centres équipés insuffisants et de manque de personnel médical et non médical. Il s’agissait donc d’optimiser la prise en charge et de mettre en place une boussole pour les stratégies de santé, plutôt que de tropicaliser des recommandations existantes. Elles permettent également de tenir compte du plateau technique, des spécificités socioculturelles et de la disponibilité des antibiotiques.
Une épidémiologie toujours marquée par le pneumocoque au premier plan
Les deux recommandations insistent sur la prévalence importante du pneumocoque, même si les intracellulaires sévissent par épidémie en France et sont de plus en plus présents en Afrique, car mieux détectés. La SAPLF présente dans ses recommandations un tableau orientant vers un germe particulier en fonction de la présence de signes extrarespiratoires (digestifs, cutanés, urinaires…)
Chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH), on retrouve une fréquence non négligeable de BGN, de virus, mais aussi de champignons et parasites. La PNP est la deuxième infection opportuniste après la tuberculose, qu’il faudra systématiquement envisager. L’examen cutanéo-muqueux est important pour rechercher d’autres infections opportunistes orientant vers une immunodépression, ou pour orienter vers tel ou tel germe.
En Afrique francophone, il faut noter que les IRB constituent la deuxième cause de consultation en médecine générale après le paludisme, la deuxième cause d’hospitalisation en pneumologie ou en pédiatrie, et la 4ème cause de mortalité. Les femmes sont davantage touchées à cause de la prévalence plus importante du VIH.
Quel que soit le pays, l’IRB survient plus fréquemment et est plus grave en cas de comorbidités : VIH, diabète, BPCO (très fréquente dans les pays sahéliens à cause de l’exposition à la biomasse, de l’usage d’encens en intérieur et d’activité traditionnelle comme la poterie).
Le diagnostic positif repose avant tout sur la clinique
Les recommandations de la SAPLF abordent l’ensemble des IRB, avec des tableaux présentant les critères diagnostics pour les bronchites et bronchiolites. Les recommandations de la SPLF se sont focalisées sur la pneumopathie aigüe (PNP), surtout communautaire. Dans le cas de la PNP, la symptomatologie implique des signes généraux et respiratoires, et il convient de rechercher un contexte épidémique (grippe, SARS-CoV2…). La gravité de la PNP s’évalue d’une part sur la présence de comorbidités, d’autre part sur un score clinique simple, le CRB-65 dans les recommandations SAPLF. Les deux recommandations insistent sur l’absence de prélèvement sanguin, urinaire ou de crachat dans les formes bien tolérées vues en ambulatoire. La PCT n’est pas systématique, elle peut permettre selon la SAPLF de distinguer les PNP bactériennes mais n’a pas fait la preuve de son efficacité pour réduire la durée de traitement.
La réalisation d’une radiographie thoracique est systématique, dans les 3 jours pour la SPLF. Elle peut être normale et ne doit pas retarder le traitement. Dans les recommandations SPLF, elle peut être remplacée par une échographie thoracique. Le scanner en revanche ne sera réalisé qu’en cas d’hypoxie, de doute diagnostique, de mauvaise évolution ou de suspicion de complication. La TDM de contrôle sera réalisée pour la SPLF en l’absence d’amélioration après 3 jours d’antibiotiques, ou au moins 2 mois après traitement s’il existe des facteurs de risque de cancer (tabac et âge > 50 ans).
Dans les recommandations SPLF, l’antigénurie pneumocoque et légionnelle est réservée aux formes sévères, et si doute sur une légionnelle et forme non sévère. En effet le pneumocoque sera systématiquement couvert par argument de fréquence, l’antigénurie n’est donc pas nécessaire. L’ECBC ou autre prélèvement respiratoire est réservé aux formes sévères en raison de sa faible rentabilité à 36% dans les autres formes (nombreux prélèvements salivaires). Il sera également réalisé si possible en hospitalisation conventionnelle en cas de décision d’antibiothérapie non conventionnelle, d’antécédent de SARM ou pyocyanique, d’antibiothérapie IV de moins de 3 mois, ou d’absence d’amélioration à J3.
Les PCR hautes quadriplex permettent la limitation de la contamination croisée et une bonne filiarisation des patients en identifiant souvent le virus (grippe A et B, VRS et SARS-CoV2). Les PCR multiplex permettent de souvent connaître le germe mais ne sont pas exhaustives et ont des faux positifs (notamment colonisation ou ancienne infection guérie) et négatifs. Elles sont par ailleurs coûteuses. Elles ne sont donc pas recommandées en ambulatoire. En hospitalisation, que la PNP soit sévère ou non, on fera d’abord une PCR quadriplex et en deuxième ligne un panel plus large multiplex si la quadriplex est négative, si on suspecte une légionnelle, ou si on souhaite mettre un traitement antibiotique non conventionnel.
Pour la SAPLF, les prélèvements infectieux sont à réaliser au cas par cas selon la gravité et le plateau technique disponible.
Un traitement couvrant toujours le pneumocoque
Compte tenu de la fréquence et de la gravité potentielle du pneumocoque, SPLF et SAPLF insistent sur la nécessité de le traiter systématiquement en cas de PNP communautaire.
Compte tenu de la variabilité des plateaux techniques disponibles, les recommandations SAPLF en cas de COVID-19 hypoxémiant sont de débuter une corticothérapie associée à un traitement antithrombotique si le scanner n’est pas immédiatement disponible. En l’absence d’hypoxémie, le traitement est purement symptomatique. Chez le PVVIH, on commencera facilement du cotrimoxazole forte dose et une corticothérapie en cas de PNP hypoxémiante.
Le traitement pour la SPLF a peu changé par rapport aux précédentes recommandations, mais il est maintenant clairement précisé qu’il ne faut plus mettre de fluoroquinolones, sauf en réanimation et auquel cas ce sera en alternative si les C3G sont vraiment contre-indiquées. En ambulatoire, on mettra en première intention l’amoxicilline, un macrolide si suspicion d’intracellulaire, et on réévaluera à 72h. En réanimation, on mettra une association C3G macrolide, à laquelle on adjoindra du linézolide en cas de suspicion de S aureus à leucotoxine de Panton-Valentine.
Les recommandations SAPLF et SPLF précisent également la conduite à tenir en cas de suspicion de pyocyanique (notamment séquelles de tuberculose, DDB ou BPCO) : il convient de prélever avant de traiter, et d’initier une biantibiothérapie sans attendre les résultats si le patient est sévère. Pour la SPLF, cette antibiothérapie sera pipéracilline tazobactam ou céfépime et non ceftazidime qui ne couvre pas bien le pneumocoque. La durée du traitement a été raccourcie dans les recommandations SPLF pour les formes non sévères : à J3 et à J5, si le patient a l’ensemble des signes de stabilisation (FR, FC, TA et SpO2), le traitement pourra être arrêté. Sinon, le traitement sera de 7 jours, d’avantage uniquement en cas d’empyème.
Enfin, la corticothérapie est réservée aux PNP sévères non grippales, sous forme d’hydrocortisone 50 mg 4 fois par jour pendant 8 à 14 jours.
Justine Frija, Service de physiologie, Hôpital Bichat Claude Bernard,Paris.
D’après la communication Pneumopathies aigues communautaires :Recommandations SAPLF Zakaria KONE, Côte d’Ivoire
D’après la communication Pneumopathies aigues communautaires : Recommandations SPLF Claire ANDRÉJAK, France
