Les nouvelles recommandations de l’ATS sur la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) ont été présentées avec un focus particulier sur la prise en charge de l’IRA hypercapnique avec le haut débit nasal (HDN). J.P. Frat (Poitiers, France) et L. Pisani (Bologne, Italie) se sont confrontés dans un exercice parfois artificiel mais qui permet néanmoins de faire une synthèse de la littérature sur le sujet.
L’utilisation du HDN dans l’IRA hypercapnique est confortée par un certain nombre d’éléments physiologiques (rinçage de l’espace mort, effet PEP, diminution du travail respiratoire, allongement du temps expiratoire…). Par ailleurs, l’optimisation de l’humidification permet d’aider au drainage bronchique de ces patients souvent encombrés. Dans l’exacerbation de BPCO modérée (7,25 < pH < 7,35), les résultats retrouvent au mieux une équivalence entre les 2 techniques (RENOVATE) 1 voire un bénéfice net à la VNI (2). Dans l’étude RENOVATE, on constate un taux d’intubation ou de décès à 7 jours équivalent entre les 2 techniques (26% dans le groupe VNI vs 29%) avec toutefois un taux d’intubation particulièrement important dans le groupe VNI. L’étude de Tan et al 2 retrouve une différence significative en faveur de la VNI (14% vs 26%, p=0,041). Lara Pisani a particulièrement insisté sur le phénotypage précis des patients, la présence d’une obésité incitant notamment particulièrement à l’utilisation de la VNI.
Dans une session parallèle, J. Bräunlich (Leipzig, Allemagne) a présenté les résultats de l’essai ELVIS, qui étaient attendus depuis plusieurs années. Malheureusement, des problèmes de recrutement ont conduit à arrêter l’étude prématurément : sur 720 patients prévus, seulement 76 ont été randomisés, avec 34 patients dans le groupe VNI et 32 dans le groupe HFN. La probabilité de survie était clairement en faveur de la VNI (28% supérieure au HDN, p=0,96), mais on constate surtout un changement de bras nettement plus fréquent dans le groupe HDN vers le bras VNI (46% de changement vs 9% dans l’autre sens).
Il est donc raisonnable de continuer à traiter en première intention l’exacerbation de BPCO avec acidose modérée (7,25 < pH < 7,35) par VNI ; le HDN peut être utilisé comme technique de recours en cas de mauvaise tolérance de la VNI ou en première intention dans les formes les moins acides. L’accent est particulièrement mis sur la surveillance attentive des patients, le niveau de soins approprié ainsi qu’une stratégie prédéfinie en cas de dégradation.
Sandrine Pontier-Marchandise, service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse Cedex 9
D’après Frat J.P. et Pisani L. Session C105 (Personalizing respiratory support in ARF and ARDS: mechanisms, monitoring, and modeling) et Braunlich, J. et al. Nasal high-flow in acute hypercapnic exacerbation of COPD (Session C 85 : ATS guidelines and clinical statements : controversies in respiratory failure and ILA/ILD).
- RENOVATE Investigators and the BRICNet Authors; Maia, I. S. A. high-flow nasal oxygen vs noninvasive ventilation in Patients with acute respiratory failure: the RENOVATE randomized clinical trial. JAMA 2025, 333 (10), 875–890. ↩
- Tan, D. et al. High flow nasal cannula oxygen therapy versus non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with acute-moderate hypercapnic respiratory failure: a randomized controlled non-inferiority trial. Crit Care 2024, 28 (1), 250. ↩