La réhabilitation respiratoire. Pour les asthmatiques aussi !

Trois communications ont été consacrées à l’inflammation Une méta-analyse récente ¹ reprenant les données de 543 adultes asthmatiques inclus dans 11 essais randomisés contrôlés suggère que la réhabilitation respiratoire pourrait améliorer le contrôle de l’asthme et la fonction respiratoire, sans qu’un impact significatif sur l’inflammation des voies aériennes n’ait été documenté par la fraction expirée en monoxyde d’azote (FeNO) ou encore le nombre de polynucléaires éosinophiles (PNE) dans les expectorations. Les mêmes auteurs ont présenté ce matin les résultats préliminaires d’un nouvel essai randomisé contrôlé.

Les 150 patients inclus sont des adultes asthmatiques, sédentaires et bénéficiant d’une corticothérapie inhalée à une dose quotidienne à 400 µg ou plus d’équivalent budésonide. A l’inclusion, le contrôle de l’asthme est hétérogène avec un score ACQ-5 compris entre 1 et 2,5. Cent deux malades sont randomisés dans le groupe interventionnel et bénéficient pendant six mois d’un réentrainement à l’exercice, selon les modalités classiques (exercice aérobie, à haute intensité, 3 séances par semaine). Aucune éducation thérapeutique ou stratégie de maintenance n’interviennent dans le protocole. Ils sont comparés aux 48 patients du groupe contrôle. A chaque visite (à 2, 4, 6, 9 et 12 mois), la dose de corticoïdes inhalés est réévaluée selon un protocole précis. Si le score ACQ-5 est ≤ à 1, la dose est diminuée. Si le score ACQ-5 est ≥ à 1,5, la dose est augmentée. Si le score ACQ-5 est compris entre 1 et 1,5, la dose est conservée.

L’adhésion au protocole est excellente : seuls 3 patients du groupe interventionnel ont interrompu le réentraînement, 14 patients du groupe interventionnel et 7 du groupe contrôle ont été perdus de vue. Tandis que la dose de corticoïdes est globalement stable au cours de l’année dans le groupe contrôle, elle est significativement diminuée dans le groupe interventionnel, de 234 [-391 ; -77] µg à six mois (p=0,004). L’effet persiste dans le temps, avec une diminution de 314 [-477 ; -151] µg à douze mois (p=0,0002). La réduction de dose est plus fréquente selon l’observance aux séances de réentraînement (71,4% des patients avec une adhérence très élevée aux séances de réentraînement, 50,0% des patients avec une adhérence faible soit moins de 2 séances par semaine en moyenne contre 48,8% des patients contrôle, p=0,09). Le nombre d’exacerbations d’asthme (0,1 exacerbation / patient / an dans le groupe interventionnel contre 0,32 dans le groupe contrôle) ou de pneumonie (0,16 pneumonie / patient /an contre 0,20, respectivement) n’est pas différent. Dans cette étude, à nouveau, l’exercice ne semble pas agir en modulant l’inflammation des voies aériennes. Les données recueillies concernant la FeNO ou les PNE dans les expectorations induites ne sont pas concluantes.  

Le réentraînement à l’effort permet une réduction durable de 24% de la corticothérapie inhalée sans nuire au contrôle de l’asthme.

La réhabilitation respiratoire figure officiellement dans les dernières recommandations GINA. Elle y occupe une ligne sur les quelques 200 pages, au même titre que les autres stratégies non médicamenteuses susceptibles d’améliorer le contrôle de l’asthme. Nul doute que sa place est destinée à s’étendre. Avant une généralisation de la prescription de la réhabilitation respiratoire chez les patients asthmatiques, de nombreuses questions restent à résoudre. Comment adapter le programme aux patients asthmatiques ? Quel profil de patient asthmatique en bénéficierait ? Et surtout, depuis la pandémie COVID, comment augmenter les capacités des programmes de réhabilitation pour que l’ensemble des patients éligibles puissent y accéder ?

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, 14 rue Paul Gaffarel, 21079 Dijon, France

D’après la session A16. Pulmonary rehabilitation: transforming our practice in 2022, A Pitzner-Fabricius