Le traitement des infections pulmonaires à mycobactéries non tuberculeuses (MNT) est souvent complexe, 20% à 40% des patients infectés à Mycobacterium avium complex (MAC) ne répondant pas au traitement recommandé en 1ère intention. Les Guidelines de l’ATS/ERS/ESCMID/IDSA de 2020 proposent maintenant l’adjonction d’amikacine liposomale inhalée (ALI) au traitement anti-MAC de 1ère ligne (recommandation forte, certitude modérée en l’estimation de l’effet), son utilisation en France nécessitant une demande d’ATU.
Comme rappelé par Kenneth Olivier dans une session consacrée aux avancées thérapeutiques dans les dilatations des bronches et les infections à MNT, l’essai multicentrique de phase 3 CONVERT (NCT02344004) a en effet permis de montrer que l’adjonction d’ALI améliorait significativement la conversion des cultures chez les patients atteints d’infection pulmonaire à MAC en échec microbiologique malgré au moins 6 mois de traitement guidé par les recommandations (29% vs 8,9% après 4 mois de traitement, OR ajusté=4,22 ; IC95% (2.0-8,57), p<0,0001). Dans cette étude, les effets indésirables les plus fréquemment rapportés étaient respiratoires (dysphonie, toux, dyspnée) s’améliorant volontiers en quelques semaines. L’extension de l’étude en ouvert, pendant 12 mois de plus, a quant à elle montré, outre la conversion d’une petite proportion des patients en échec après 4 mois de traitement incluant l’ALI (13,7%), que les effets indésirables restaient communs mais que les toxicités néphrologiques ou auditives ne l’étaient pas.
Dans une autre session, Theodore Marras a rapporté les résultats d’une analyse post hoc des données combinées de l’étude CONVERT, de son extension (NCT02628600) et de l’étude de phase 2 préalable (NCT01315236). L’objectif était d’évaluer les nombres de sujet à traiter pour « guérir » un patient (NNT: number needed to treat) ou lui « causer du tort » (NNH : number needed to harm), ce type d’analyse permettant de mieux appréhender les résultats d’un essai clinique dans la perspective de la pratique clinique. Les NNT respectifs concernant la conversion des cultures au 6ème mois, la conversion soutenue (tout au long des 12 mois de traitement après la conversion) et la conversion durable (sur les 3 mois suivants la suspension des traitements anti-MAC), étaient respectivement de 5, 6 et 6. Concernant les effets indésirables, une ototoxicité était rapportée chez 72/404 patients traités par ALI (17,8%), comprenant principalement des acouphènes (6,9%) et des étourdissements (5,9%). Les autres symptômes d’ototoxicité (surdité, surdité neurosensorielle, surdité unilatérale, hypoacousie, trouble de l’équilibre, présyncope et vertige) étaient rapportés chez <3% des patients traités par ALI. Une néphrotoxicité, des effets neuromusculaires et une alvéolite allergique étaient rapportés chez <5% de la population. Le NNH était de 13 pour l’ototoxicité, 60 pour la néphrotoxicité, 43 pour les effets neuro-musculaires et 51 pour l’alvéolite allergique, et respectivement de 28, 166, 40 et 60 après ajustement à l’exposition au médicament.
En attendant les données de tolérance « en vraie vie », celles des études disponibles mettent donc en avant le profil de tolérance particulièrement favorable de l’ALI, d’autant plus si l’on tient compte du fait que le bras comparateur n’était pas un placebo.
Frédéric Schlemmer, Antenne de Pneumologie, Réanimation Médicale, GH Henri Mondor, IMRB U955 équipe 4, Université Paris Est-Créteil, Créteil
D’après les communications de
K.N. Olivier – Session A030 – Bronchiectasis and NTM care : now and in the pipeline
T.K. Marras – Session D006 – Clinical and translational advances in TB and NTM – A1195 : ALIS (Amikacin Liposome Inhalation Suspension) for the treatment of patients with refractory Mycobacterium avium complex lung disease (MACLD), the number needed to treat (NNT) and number needed to harm (NNH)
