L’asthme en salle d’urgence et en réanimation

L’asthme aigu ou crise d’asthme est un motif courant de consultation dans les services d’urgence et peut être associé à un risque vital, ainsi qu’à des coûts importants. Une prise en charge efficace de l’asthme aigu repose sur la reconnaissance et l’évaluation de la sévérité de la crise, son traitement, la décision d’hospitaliser ou pas, l’indication éventuelle aux soins intensifs et, lors d’un retour à domicile, la prévention d’une récidive précoce.

Identification des patients á risque de décès par asthme

L’identification de facteurs de risque de décès ou de sévérité est une étape primordiale. Ainsi tout patient présentant ces facteurs suivants doivent être considère comme des sujets á risque décès important :

-le mauvais contrôle des symptômes d’asthme dans les 12 mois précédents (hospitalisations, visites aux urgences ou recours á des cures courtes de corticoïdes oraux), ¹

– un antécédent d’asthme aigu grave avec séjour en réanimation ou intubation avec ventilation mécanique, ^{2 3 4 5}

– l’absence de traitement de fond par CSI ou mauvaise observance du traitement par CSI ou mauvaise adhérence au plan d’action écrit ^{6 7}.

– l’utilisation fréquente des bêta-2 mimétiques de courte durée d’action (SABA) avec l’utilisation de plus d’une boite de salbutamol ou équivalent par mois. En effet selon les recommandations, tous les patients chez qui plus de 12 inhalations de SABA ont été prescrites dans les 12 mois précédents devraient avoir une évaluation du contrôle de leur asthme ⁸.

-l’existence d’une allergie alimentaire associée ^{9 10}.

Est-ce que le fait de présenter un épisode d’asthme aigu sévère conditionne le pronostic par la suite ?

A cette question, des études ont montré qu’une prise en charge adéquate permet d’améliorer le pronostic ¹¹.

Les examens complémentaires sont-ils utiles chez ces patients en épisode aigue sévère (ESA) ?

Pour des patients présentant une ESA en situation d’urgence, la décision de la réalisation des examens complémentaires reste partagée et n’est pas figée mais il faut probablement réaliser une radiographie thoracique et des gaz du sang en cas de non-réponse au traitement ^{12 13 14 15 16 17}. Le bilan biologique est systématique mais n’est pas obligatoire.

Quels sont les différentes thérapeutiques et leurs modalités pour des patients présentant une ESA ?

Chez ces patients :

• Il faut associer un traitement anticholinergique inhalé au traitement par bêta-2 mimétique chez les patients adultes et pédiatriques ^{18 19 20 21}

Les experts suggèrent d’administrer une dose de 0,5 mg de bromure d’ipratropium toutes les 8 heures chez les patients adultes et pédiatriques qui ont plus de 6 ans avec une dose de 0,25 mg toutes les 8 heures chez les enfants de moins de 6 ans.

• Il faut administrer précocement une corticothérapie systémique intraveineuse ou per os ( 1mg/kg d’équivalent méthyl prednisolone, maximum 80 mg) chez tous les adultes présentant une ESA ^{22 23}
• Il faut probablement administrer une oxygénothérapie pour un objectif de saturation pulsée en oxygène de 94 à 98% chez les patients adultes et pédiatriques ²⁴.
• Il ne faut probablement pas administrer systématiquement une antibiothérapie. Elle devrait être réservée aux cas où une pneumopathie est suspectée sur les habituels critères cliniques, radiologiques et biologiques.
• Il faut calculer la dose cumulée de corticothérapie orale en prenant en compte des exacerbations
• Il faut rechercher les comorbidités et réévaluer son traitement de fond.
• L’administration systématique de sulfate de magnésium n’est plus indiquée sauf en cas de non-réponse après des nébulisations répétées.

Quels sont les indications de l’intubation ? quelles sont les modalités ?

Les experts suggèrent de recourir á l’intubation chez un patient adulte ou pédiatrique en cas d’échec d’un traitement médical bien conduit ou en cas de présentation clinique grave d’emblée (trouble de la conscience, bradycardie). L’intubation sera réalisée par voie orotrachéale après recours á une induction á séquence rapide par un médecin expérimenté ²⁵.

Pour les patients présentant une ESA hypoxémique, y a-t-il une place pour la VNI ou l’OHD ?

Les experts ne proposent pas de recommandation pour l’utilisation de la VNI dans les ESA. L’OHD nasale humidifié n’a pas été évaluée á ce jour dans cette indication ^{26 27 28}

Quelles sont les modalités de retour á domicile depuis les urgences permettant de réduire le risque d’évènements indésirables grave ?

Chez les adultes, les experts suggèrent que l’ordonnance de sortie comporte á minima la prescription d’un bêta-2 mimétique de courte durée d’action, une corticothérapie orale pour une durée courte et une CSI si elle n’était pas prescrite auparavant.

Irie Hospice DJE BI, Service de pneumologie, CHU de Bouaké, Chef de clinique assistant à l’université Alassane Ouattara de Bouaké, Côte d’Ivoire

D’après la communication du Pr Chantal Raherison, service des maladies respiratoires au CHU de Guadeloupe