Vincent Fallet, Service de pneumologie hôpital Tenon, Paris
Lors d’une session consacrée aux tumeurs malignes de la plèvre, l’accent a été mis sur les nouvelles perspectives thérapeutiques dans le mésothéliome. L’ère de la médecine de précision s’ouvre enfin pour cette pathologie complexe, modifiant progressivement les standards de prise en soin.
Aujourd’hui, l’algorithme thérapeutique de 1ère ligne du mésothéliome pleural malin (MPM) repose en grande partie sur l’état général du patient et le sous-type histologique (épithélioïde vs non-épithélioïde). L’actualisation récente à 5 ans de l’étude de phase III CheckMate 743 vient confirmer le bénéfice majeur de la double immunothérapie (Nivolumab + Ipilimumab). Cette stratégie permet d’atteindre un taux de survie globale de 14 % à 5 ans, contre seulement 6 % dans le bras chimiothérapie. Si ce bénéfice est particulièrement franc pour les MPM non-épithélioïdes (où la double immunothérapie s’impose comme le standard), des longs survivants sont observés dans les deux sous-types histologiques. Ainsi, dans les formes épithélioïdes, le choix doit se discuter en France entre la chimiothérapie associée ou non au bevacizumab, ou la double immunothérapie.
Au-delà de l’histologie : vers de nouveaux biomarqueurs prédictifs
Pour guider de manière plus fine la stratégie thérapeutique, au-delà de l’histologie et du score de performance status, de nouveaux paramètres moléculaires et immunohistochimiques prennent une importance croissante. L’étude NIBIT-EPI-MESO a par exemple démontré que l’analyse des sous-types de méthylation de l’ADN tumoral pouvait prédire la réponse clinique à l’immunothérapie, le sous-groupe “LOW” présentant une meilleure réponse et une survie prolongée.
Une attention toute particulière a également été portée aux mésothéliomes liés à une mutation germinale de BAP-1. Ce syndrome de prédisposition génétique nécessite un dépistage spécifique et justifie la recherche systématique d’autres néoplasies associées chez le patient et ses apparentés, telles que le mélanome uvéal ou certains cancers rénaux.
Différentes pistes de thérapies ciblées (notamment les inhibiteurs de PARP, de YAP/TEAD ou les thérapies ciblant la perte de MTAP ou de CDKN2A) font l’objet d’essais cliniques dédiés
Une dynamique forte de recherche clinique
On compte actuellement plus de 53 études interventionnelles en cours, explorant un vaste panel de stratégies : anticorps conjugués, anticorps bispécifiques, thérapies ciblées, BiTE ou encore vaccins anti-tumoraux. La recherche académique française est mise en valeur à travers 2 études IFCT. L’étude IFCT-2402 LAG-MAPS, actuellement en phase de recrutement, évalue un anti-LAG3 en combinaison avec un anti-PD1 et une chimiothérapie en 1ère ligne. L’étude de phase II IFCT-2403 Bi-MAPS, qui devrait ouvrir prochainement, s’intéressera quant à elle à l’ivonescimab, un anticorps bispécifique anti-PD1/VEGF, en lignes ultérieures.
Agir localement sur le microenvironnement pleural
Enfin, des stratégies innovantes visent à moduler directement le microenvironnement immunosuppresseur de la cavité pleurale par des traitements locaux. Des protocoles associant par exemple une thérapie photodynamique intrapleurale (iPDT) par thoracoscopie à l’immunothérapie sont en cours, à l’image de l’essai de phase II IMPALA (iPDT suivie de Nivolumab), ouvrant la voie à de nouvelles approches multimodales.
Cette session riche en nouveautés illustre parfaitement les avancées dans le mésothéliome. La compréhension moléculaire croissante va permettre de proposer prochainement des stratégies de plus en plus personnalisées.
D’après la session State of the art – Thoracic oncology : Pleural malignancy: co-creating care through innovation and patient partnership (Communication “Targeting the tumour microenvironment: novel immunotherapeutic approaches in mesothelioma” – Arnaud Scherpereel) – ERS 2026
