Vanessa Bironneau, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers
En cas d’hypercapnie persistante sous ventilation non invasive (VNI), il ne faut pas se limiter au réglage des pressions.
En cas d’hypercapnie persistante sous ventilation non invasive (VNI), il ne faut pas se limiter au réglage des pressions. En effet, il peut également exister une asynchronie, une cause associée (insuffisance cardiaque, infection respiratoire…) mais également un problème d’interface, des fuites, ou une obstruction des voies aériennes supérieures. L’efficacité de la VNI peut donc dépendre de la physiologie des voies aériennes qui varie selon les patients.
Afin d’illustrer ce message, le cas clinique décrit est celui d’une patiente obèse, tabagique, présentant un SAHOS depuis plus de 10ans traité par PPC, avec un bon contrôle de l’IAH résiduel. Elle développe par la suite une BPCO hypercapnique qui va motiver le switch de la PPC vers une VNI. Cependant, malgré une bonne observance, des fuites contrôlées et un volume courant dans la cible, la patiente reste hypercapnique. Un enregistrement du sommeil met alors en évidence la persistance d’ évènements obstructifs malgré la majoration des paramètres de la VNI.
Dans cette situation, une laryngoscopie vidéo doit être proposée pour identifier un obstacle anatomique ou fonctionnel. Cela va permettre d’adapter la stratégie thérapeutique qui peut notamment reposer sur le changement de l’interface faciale pour une interface nasale +/- associée à une mentonnière pour limiter les fuites, une réduction des pressions plutôt que leur augmentation. Nous allons alors observer une amélioration du confort, de la synchronie patient-ventilateur, des échanges gazeux, et la résolution des événements obstructifs.Ceci va aboutir à une meilleure observance, avec une confirmation biologique de l’amélioration.
Ce cas clinique rappelle que la VNI ne doit pas être évaluée uniquement sur l’adhésion ou la pression délivrée : il faut toujours réévaluer les mécanismes des voies aériennes supérieures et la réponse réelle du patient.
Il ne faut pas oublier l’importance d’une prise en charge intégrée des comorbidités.
L’enseignement pratique est de procéder selon une logique : 1. vérifier les causes aiguës associées ; 2. analyser les données ventilatoires et les fuites ; 3. adapter l’interface ; 4. réajuster les pressions avec prudence ; 5. compléter par des examens anatomiques si possible (laryngoscopie sous VNI, échographie des voies aériennes supérieures) pour mieux comprendre les collapsus et guider la titration.
Conclusion :
Il est important de passer d’une simple logique de réglage ventilatoire à une approche physiologique globale, allant de l’identification du problème à l’ajustement de l’interface, puis à l’optimisation clinique durable de la ventilation et des comorbidités.
D’après la session Clinical cases: Lungs on fire: Respiratory critical care / Sleep and Breathing disordersCase 3 incl. panel discussion and Q&A – Submitter: J. D. Cordero Marquez (Spain) Carla Ribeiro (Vila Nova de Gaia, Portugal)
