Oxygénothérapie à haut débit et insuffisance respiratoire aiguë à Covid-19 : peut-on prédire le risque d’intubation ?

Depuis le début de l’épidémie, l’oxygénothérapie à haut débit (OHD) tend à devenir la stratégie d’oxygénation de 1^ère intention pour la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique à SARS-CoV-2 modérée à sévère. L’OHD expose cependant au risque de retarder le recours à l’intubation, a fortiori chez le patient Covid-19 dont la physiopathologie de l’atteinte respiratoire est tout à fait singulière, expliquant le fait qu’il ressent peu ou pas la sensation de dyspnée ¹. Il est donc pertinent pour le clinicien de pouvoir disposer de critères simples pour décider au mieux du besoin et du moment de l’intubation. Le Rox index (rapport SpO₂/FiO₂ rapporté à la fréquence respiratoire), préalablement validé pour prédire l’intubation au cours de l’IRA hypoxémique non à SARS-CoV-2 ², pourrait donc être potentiellement utile dans cette population spécifique.

Une 1^ère étude rétrospective de cohorte monocentrique, menée du 10 Mars au 17 mai 2020 a inclu 129 patients Covid-19avec IRA hypoxémique dont 89 traités par OHD seule (69%) et 40 traités par OHD ayant dus être intubés secondairement (31%). Les deux groupes avaient des caractéristiques de base globalement comparables. La durée moyenne d’OHD pour l’ensemble de la cohorte a été de 5,6 ± 5,1 jours et le délai moyen d’intubation pour le groupe concerné a été de 2,5 ± 3,3 jours.  Pour l’ensemble de la population, le Rox index était de 5,1 ± 2,0 à l’initiation de l’OHD et de 5,9 ± 2,5 à J1, 6,9 ± 3,9 à J2, 8,1 ± 4,1 à J3 et 10,3 ± 5,9 à J5. Le Rox index augmentait significativement à tous les relevés de J1 à J5 pour le groupe OHD alors qu’il restait stable ou diminuait pour le groupe intubation (p < 0,01). La variation quotidienne du Rox index était aussi plus importante pour le groupe OHD seul (1,2 ± 1,3) que pour le groupe intubation (-0,3 ± 1,2). Un Rox index < 5 à l’initiation de l’OHD était retrouvé comme prédictif de l’intubation (odds-ratio (OR) = 2,137, p = 0,052), de même que toute diminution du Rox index après cette initiation (OR= 14.67, p <0,0001). En analyse multivariée une variation du Rox index (ΔRox (≤ 0 versus >0) était retrouvée comme fortement prédictive du risque d’intubation (ROC = 0,86, p=0,001). A noter dans cette série une mortalité de 11,2% pour le groupe OHD seule contre 47,5% en cas de recours à l’intubation (p = 0,0001).

Une 2^ème étude rétrospective de cohorte monocentrique a cherché à évaluer la performance du Rox index mesuré seulement à l’admission pour prédire le devenir des patients en termes de recours à l’intubation, de durée de séjour et de mortalité. Pour les 71 patients inclus, 13 (19%) ont été intubés, la durée moyenne de séjour a été de 8,6 ± 6 jours et 15 (22%) sont décédés. Le Rox index moyen à l’admission était de 11 ± 7 chez les patients secondairement intubés contre 15 ± 6 chez ceux restant sous OHD (p =0,06).

Une corrélation significative était retrouvée entre le Rox index à l’admission et la survie (r = 0,28 ; p= 0,01), mais pas avec la durée de séjour hospitalière (r=-0,02, p=0,8). L’ensemble de ces données suggèrent que le Rox index peut être un index simple à mesurer au lit du patient et utile pour évaluer le devenir des patients Covid-19 avec IRA hypoxémique modérée à sévère, notamment en termes de recours à l’intubation et de moyens de surveillance à mettre en œuvre. Toute évaluation du Rox index doit néanmoins tenir compte du moment et de la fréquence de sa mesure. Plus qu’une valeur seuil à un instant donné (2), il est probable que le delta de variation du Rox index mesuré plusieurs fois par jour soit le plus pertinent pour juger au mieux du risque d’aggravation des patients Covid-19 sous OHD.

Christophe Girault, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, Université de Rouen, Rouen

D’après les communications de :

M. Patel. ROX Index predicts intubation in patients with Covid-19 pneumonia and moderate to severe hypoxemic respiratory failure receiving high flow nasal therapy. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203: A2637.
Session TP051. Covid : Lung infection, multiorgan failure, and cardiovascular
S. Nguyen. Admission respiratory rate-oxygenation (ROX) index and outcome in Covid-19 pneumonia with acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203: A3829.
Session TP092. Clinical advances in SARS-CoV-2 and Covid-19