La pandémie virale de Covid-19 sévit à travers le monde depuis décembre 2019. Les pneumopathies à SARS-CoV2 peuvent bénéficier d’une prise en charge respiratoire non invasive (oxygénothérapie standard, à haut débit, voire ventilation non invasive), mais les formes les plus sévères, évoluées au stade de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), vont nécessiter le plus souvent le recours à la ventilation mécanique invasive (intubation, VM) en réanimation. La mortalité à J90 post-admission peut alors atteindre 50% pour les SDRA les plus sévères 1. Déterminer au mieux les facteurs pronostiques de mortalité apparaît donc comme d’autant plus pertinent pour optimiser les ressources en lits de soins critiques et les moyens humains des hôpitaux au sein des différents territoires de santé tant nationaux qu’internationaux.
Une étude de cohorte prospective observationnelle a donc été menée dans ce sens, du 14 Janvier au 31 Novembre 2020 sur 6 continents dans 139 services de réanimation, par « l’international Covid-19 Critical Care Consortium ». Sur les 1578 patients Covid-19 sous VM inclus, à prédominance masculine (66%) et d’âge moyen 59±13 ans, 542 (34,4%) étaient décédés à J28 du début de la VM. Les patients décédés étaient sensiblement plus âgés (62±13 vs 59±13 ans) et présentaient plus fréquemment une HTA, une pathologie cardiaque chronique et un diabète. L’hypoxémie était retrouvée plus sévère à l’initiation de la VM chez les non survivants (rapport PaO2/FiO2 médian [interquartiles] : 96 [68-135] vs 111 [81-173] mmHg ; p = 0,04) chez qui l’assistance respiratoire extracorporelle veino-veineuse (ECMO : 13 vs 25% ; p <0,01), le monoxyde d’azote inhalé (11 vs 15% ; p =0,02) et les manœuvres de recrutement (26 vs 31% ; p <0,01) étaient aussi moins utilisées que chez les survivants. Les facteurs de risque indépendants de mortalité retrouvés à J28 étaient un âge > 70 ans (hazard ratio (HR) : 2,83 ; Intervalle de confiance (IC) à 95% 1,32-6,07), un taux plus élevé de créatinine à l’admission (HR : 1,20 ; IC95% 1,03-1,40), et un pH plus faible dans les 24h après le début de la VM (HR: 0,12 ; IC95% 0,02-0,62). Par contre, un délai d’hospitalisation plus court par rapport au début des symptômes réduisait le risque de mortalité (HR : 0,96 ; IC 95% 0,93-0,99). Ces données internationales suggèrent que, parmi les patients intubés-ventilés pour SDRA à Covid-19, les sujets âgés non hospitalisés rapidement et porteurs de troubles métaboliques à l’admission en réanimation (insuffisance rénale et acidose) s’avèrent exposés à un plus grand risque de mortalité. L’identification de ces facteurs de risque, pour intéressante qu’elle soit, doit néanmoins être interprétée avec prudence en tenant compte de la période d’analyse considérée au cours de la pandémie, des évolutions thérapeutiques du Covid-19 au cours de celle-ci, mais aussi et surtout du maillage territorial ou national en lits de soins critiques et de la politique d’admission en réanimation appliquée selon la pression exercée par l’épidémie sur le système de santé considéré. A cet égard, la cohorte prospective multicentrique du réseau francophone « REVA » a rapporté chez 4244 patients Covid-19 admis dans 138 services de réanimation français, belges et suisses du 25/02 au 4/05/2020, que 2635 patients (63%) ont dû être intubés au cours des 24 premières heures mais qu’un total de 3376 patients (80%) ont dû être placés sous VM au cours de leur séjour (1). La mortalité globale à J90 était de 31% mais elle augmentait avec l’âge, l’existence d‘un diabète, d’une immunosuppression, la sévérité de l’obésité et du SDRA. De façon intéressante, la mortalité diminuait sur la période considérée de 42 à 25% avec l’optimisation de la prise en charge respiratoire. Une comparaison de la mortalité et de ses facteurs pronostiques entre les différentes vagues de Covid-19 sera donc intéressante par la suite.
Christophe Girault, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, Université de Rouen, Rouen
D’après les communications de :
G. Li Bassi, Factors associated with mortality in patients with COVID-19 requiring mechanical ventilation: An international cohort study from 139 intensive care unit across 6 continents. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203: A1059.
Session A013 : ARDS in the time of Covid-19
- COVID-ICU Group on behalf of the REVA Network and the COVID-ICU Investigators. Clinical characteristics and day-90 outcomes of 4244 critically ill adults with COVID-19: a prospective cohort study. Intensive Care Med . 2021;47:60-73. ↩
