Bien que la pleurésie purulente soit un problème courant en pneumologie, les modalités optimales de sa prise en charge non-chirurgicale continuent à faire débat. Dans un symposium consacré à la pathologie pleurale (D025), YC Gary Lee, expert reconnu en matière de pathologie pleurale, a présenté les avancées récentes sur ce thème.
YC Gary Lee (Perth, WA, Australie) a rappelé l’intérêt porté sur l’étude de l’infection pleurale avec une augmentation exponentielle des publications au cours des 2-3 dernières décades. La question est un vrai problème de santé publique avec 10000 cas/an aux USA et un coût annuel de 100 millions de $. Près de ¾ des patients présentent une comorbidité (cancer, pathologie respiratoire, cardiaque, hépatique, alcoolisme, tabagisme actif…). L’infection pleurale est associée à un surcroît de mortalité, même à distance. Le score RAPID intégrant des données simples (fonction rénale, âge, purulence du liquide pleural, type d’infection source, albumine sanguine) mis au point par l’équipe d’Oxford pour prédire le risque de décès à 3 mois, de toutes causes confondues, chez les patients avec infection pleurale a été validé en 2020 1. L’analyse des résultats suggère que l’infection pleurale doit être vue comme un marqueur de fragilité : les patients meurent de leurs comorbidités et rarement du sepsis. Les bases du traitement de l’infection pleurale restent l’association du drainage du liquide infecté et du traitement antibiotique. Le bénéfice de l’administration intra-pleurale de l’activateur tissulaire du plasminogen (tPA) associé à la DNase sur la facilitation de drainage du liquide infecté a été démontré il y a 10 ans. Le consensus récent publié dans le Lancet Respir Med en 2021 sur l’utilisation de la fibrinolyse intrapleurale dans ce contexte recommande en première intention une dose de 10 mg de tPA associée à 5 mg de DNase, 2/j. Une étude randomisée comparant tPA/DNase vs vidéochirurgie vs drainage est en cours en Grande Bretagne (MIST3). Un travail récent de l’équipe de YC Gary Lee. a démontré le bénéfice à long terme (>12 mois) de l’association tPA/DNase. Une autre voie de recherche porte sur la dose optimale de tPA à administrer, compte tenu du prix et du risque potentiel de saignement, notamment chez les personnes âgées. Des données issues de la littérature vétérinaire indiquent que pour traiter les empyèmes de chevaux de 400 kg, une dose médiane de 3.7 mg était adéquate. Traiter les empyèmes avec 10 mg de tPA pourrait donc être excessif. Le groupe de YC Gary Lee. a testé en 2017 une dose de 5 mg de tPA avec un taux de succès de 90% et s’est engagé dans un nouvel essai appelé ADAPT 2 dont les résultats vont être soumis sous peu. Dans cette étude dans laquelle 55 patients ont été inclus, une dose de 2.5 mg + 5mg DNase, 2/j a été utilisée comme dose de départ, avec possibilité de monter la dose selon la réponse clinique. Un succès, corroboré par une réponse clinique, radiologique et biologique a été observé chez 91% des patients. Une augmentation de dose a été prescrite chez 14 patients. La durée médiane de séjour a été de 8.5 jours et le nombre médian de doses administrées était de 5.
Des travaux antérieurs ont suggéré qu’en cas de pneumonie, le fait de recevoir au préalable des corticoïdes inhalés pourrait diminuer l’épanchement para-pneumonique, ce qui pourrait suggérer que ce dernier pourrait être la conséquence d’une inflammation pleurale exagérée. Dans le cadre d’une étude randomisée contre placebo réalisée dans 6 centres australiens, l’équipe de YC Gary Lee. a ainsi testé le bénéfice éventuel apporté par la prescription de corticoïdes (4mg de dexaméthasone x2/j pendant 48h) chez 80 patients présentant un épanchement pleural associé à une pneumonie communautaire (étude STOPPE). En termes de bénéfice clinique, radiologique, biologique, les corticoïdes n’ont, dans cette étude, pas montré de différence par rapport au groupe placebo. La tolérance des corticoïdes a été bonne. Même si l’étude est négative, l’auteur n’exclut pas qu’il pourrait exister un sous-groupe de patients répondeurs qu’il n’aurait pas détecté.
Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, Paris
D’après la communication de
D’après la communication de YC Gary Lee. Advances in Non-Surgical Management of Pleural Infection
Session D025 : Role of surgery for pleural disease in 2021 : what pulmonologists need to know
- Corcoran JP. Prospective validation of the RAPID clinical risk prediction in adult patients with pleural infection : the PILOT Study. Eur Respir J 2020 ; 56 : 2000130. ↩
