Cette session originale a permis de refaire le point sur la démarche diagnostique devant une suspicion de shunt droit-gauche : les examens de choix pour confirmer le diagnostic et les explorations nécessaires pour exclure un effet shunt
Qu’il s’agisse d’une hypoxémie « inexpliquée », d’une symptomatologie de platypnée (dyspnée en position debout qui s’amende en position couchée) – orthodéoxie (chute d’au moins 4% de la spO2 en position debout qui se normalise en décubitus dorsal) ou d’un contexte particulier tel qu’un événement ischémique systémique (AVC…), une hypertension portale ou la maladie de Rendu-Osler, la recherche d’un shunt droit-gauche s’intègre régulièrement dans la pratique clinique du pneumologue.
Repérer le shunt droit-gauche
L’échocardiographie transthoracique ou transoesophagienne avec épreuve de contraste aux microbulles +/- manœuvre de Valsalva (pour augmenter la pression dans les cavités cardiaques droites) est actuellement l’examen de choix pour confirmer le diagnostic. Elle consiste à injecter dans une veine périphérique une solution saline secouée au préalable pour générer des microbulles qui, dans des conditions normales, seront arrêtées par le filtre des capillaires pulmonaires. Selon le temps de passage des microbulles dans les cavités cardiaques gauches, on conclura à un shunt intracardiaque (passage précoce, classiquement dans les 3 premiers cycles cardiaques) ou intrapulmonaire (passage de bulles plus tardif) aboutissant ainsi à une prise en charge différente. Néanmoins, en cas de forte suspicion de shunt droit-gauche malgré une première échocardiographie négative, on s’attachera à répéter l’examen du fait de potentiels faux négatifs, en optimisant l’injection de microbulles (par exemple par une veine du membre inférieur permettant du fait de conditions anatomiques de mettre en évidence certains shunts) ou la position du patient. Du fait d’une meilleure sensibilité, l’échocardiographie avec épreuve de contraste a surplombé la scintigraphie de perfusion aux macroagrégats d’albumine humaine marqués au 99mTechnétium dont la place devient de plus en plus anecdotique dans la démarche diagnostique d’exploration d’un shunt.
Distinguer un vrai shunt d’un effet shunt
Le test d’hyperoxie (ou « test à l’oxygène pur ») peut également être utile dans l’exploration du shunt. Il permettra de différencier un shunt vrai d’un effet shunt (en cas par exemple de syndrome hépato-pulmonaire). On s’attachera à confirmer l’existence de l’hypoxémie en réalisant systématiquement une gazométrie artérielle en air ambiant au préalable, puis on fera respirer au patient de l’oxygène pur (FiO2 100%) pendant 20 à 30 minutes à l’aide classiquement d’un embout buccal et d’un pince-nez (afin de minimiser les fuites). Classiquement, une PaO2 < 450-500 mmHg nous fera évoquer un shunt. Néanmoins, l’interprétation rigoureuse du test d’hyperoxie nécessite la réalisation d’un prélèvement de sang veineux mêlé (dans l’artère pulmonaire) lors d’un cathétérisme cardiaque droit, qui permet dans ce cas, en plus de la mesure des pressions pulmonaires, de quantifier le débit du shunt, une étape parfois utile avant décision thérapeutique telle que la fermeture d’un shunt inter-atrial ou la vaso-occlusion d’une malformation artérioveineuse.
Marianne RIOU, service de physiologie et explorations fonctionnelles, Nouvel hôpital civil, Strasbourg
D’après la communication « Les explorations à faire devant un shunt » présentée par Bruno Degano, session A40 « Quand les vaisseaux s’emmêlent » du dimanche 26 janvier 2025
