La place de la VNI (ventilation non invasive) dans la prise en charge des patients atteints d’une BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) sévère reste très discutée. Et si le débat est loin d’être clos quant à son utilisation nocturne, un signal de plus en plus fort plaide en faveur de l’amélioration des capacités à l’exercice sous VNI. Pour le moment, les données proviennent d’études observationnelles avec un effectif réduit de patients. Mais pourquoi priver de cette aide les patients BPCO qui utilisent déjà la VNI la nuit ? C’est l’objet de cette étude allemande réalisée en cross-over.
Vingt patients ont été inclus, âgés en moyenne de 60 ans (± 6), porteurs d’une BPCO très sévère (VEMS moyen : 19 ± 4 % de la théorique) et bénéficiant déjà d’une VNI la nuit depuis en moyenne 18 mois [0,5-96]. Les échanges gazeux au repos étaient altérés : PaO2 en moyenne à 54,5 ± 9,1 mmHg, PaCO2 en moyenne à 51,0 ± 6,8 mmHg.
Chaque patient a effectué un exercice sur bicyclette ergonomique à 60 % de sa puissance maximale le plus longtemps possible sous VNI et oxygène ou sous oxygène seul. L’ordre des sessions était randomisé. Chaque session d’exercice était précédée et suivie de 6 minutes de repos sous VNI et oxygène ou sous oxygène seul. Le débit d’oxygène était en moyenne de 3,8 ± 1,6 l/min.
La VNI à l’exercice était paramétrée lors de deux sessions d’entraînement. Les paramètres utilisés étaient initialement ceux appliqués la nuit, ils étaient ensuite adaptés selon la cinétique de la PaCO2 à l’effort. En moyenne, l’IPAP était de 27 ± 3 cmH2O, l’EPAP de 6 ± 1 cmH2O et la fréquence respiratoire de 20 ± 3/min.
L’utilisation de la VNI a augmenté significativement le temps d’endurance. L’exercice durait pendant 11 ± 6 min dans le groupe VNI et oxygène versus 8 ± 4 min dans le groupe oxygène seul (p = 0,013). La PtcCO2 était significativement meilleure pendant toute la session d’exercice sous VNI et oxygène. En fin d’exercice, elle était de 50,0 ± 5.5 mmHg dans le groupe VNI et oxygène versus 56,1 ± 6,2 dans le groupe oxygène seul (p < 0,001). Parallèlement, la SpO2 était significativement meilleure pendant toute la session d’exercice sous VNI et oxygène (p < 0,05). La dyspnée ressentie était significativement moins importante dans le groupe VNI et oxygène (score de Borg à 2 [1-4] versus 4 [3-5], p < 0,01). Il n’y avait pas de différence observée concernant la fatigue ressentie des membres inférieurs.
En conclusion, la VNI durant la réhabilitation respiratoire permet chez les patients BPCO très sévères d’augmenter le temps d’exercice, peut-être grâce à une amélioration de la PaCO2, tout en réduisant la sensation de dyspnée. Connaissant l’impact pronostique des capacités d’exercice dans la BPCO, le recours à la VNI devrait être systématique chez les patients sévères hypercapniques préalablement équipés la nuit. Toutefois, la généralisation de cette technique nécessite encore que les médecins de réhabilitation respiratoire soient formés et s’approprient cette technique.
[hr]Marjolaine Georges, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, Dijon
Sandrine Pontier, service de pneumologie et unité des soins intensifs, clinique des voies respiratoires, CHU Larrey, Toulouse
D’après la session A95 Latest advances in pulmonary rehabilitation, COPD, and IPF.
A2453 T. Schneeberger (Munich, Allemagne)
© iSPLF – Mission ATS – MAI 2018
