Vanessa Bironneau, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers
Le débat concernant l’utilisation de la ventilation auto asservie (ASV) a été relancé suite aux résultats de l’étude SERVE-HF mettant en évidence une majoration du risque de décès chez les patients insuffisants cardiaques à FeVG altérée. D’où la nécessité des recommandations de 2025. Mais ces recommandations ont soulevé de nombreuses réactions.
Les données observationnelles et de suivi montrent que le syndrome d’apnées du sommeil, qu’il soit obstructif ou central, est associé à un moins bon pronostic chez les patients avec insuffisance cardiaque et fraction d’éjection altérée. Les patients traités pour apnée du sommeil semblent avoir un pronostic proche de celui des patients sans apnée, alors que les patients non traités présentent une évolution plus défavorable. Le sujet est donc cliniquement important, car il touche à la fois la mortalité, les hospitalisations, les paramètres cardiovasculaires, et la qualité de vie.
Dans la littérature, les données de suivi de patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite montrent une augmentation de la mortalité en cas de syndrome d’apnées centrales ou obstructives non traité, et une amélioration du pronostic lorsque l’apnée est prise en charge. Cela fournit un argument fort en faveur du traitement, car l’objectif n’est pas seulement de corriger les troubles respiratoires nocturnes, mais aussi d’améliorer les issues cliniques globales.
Fonctionnement de l’ASV
L’ASV ajuste automatiquement le soutien ventilatoire selon le profil respiratoire du patient :
elle augmente le support pendant les phases d’hypoventilation au cours de la respiration périodique et le réduit pendant les phases d’hyperventilation. Les dispositifs les plus avancés combinent une pression expiratoire positive adaptée à la composante obstructive et un support de pression variable pour corriger les apnées centrales. L’objectif est de stabiliser la respiration nocturne tout en tenant compte des variations du débit ventilatoire.
Recommandations
Pour un patient souffrant d’apnée du sommeil, il faut d’abord déterminer si le syndrome d’apnées est principalement obstructif ou au contraire principalement central.
En cas d’apnées obstructives prédominantes, la PPC peut être utilisée en première intention, puis on peut envisager un passage à l’ASV si nécessaire.
En cas d’apnée centrale prédominante chez un patient insuffisant cardiaque, il faut d’abord optimiser le traitement cardiaque. Puis la PPC peut être essayée en première étape. L’ASV peut ensuite être proposée dans des centres expérimentés. L’ASV n’est pas recommandée en première ligne de façon systématique, non par crainte d’un risque démontré dans les données récentes, mais parce que la PPC est plus simple, plus accessible et moins coûteuse.
L’ASV doit être introduite de préférence dans des centres expérimentés, avec supervision, afin de sécuriser les premières utilisations et d’acquérir de l’expérience.
Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque très sévère (FeVG <30%) dans un contexte palliatif, l’ASV ne doit être utilisée que si le patient en tire un bénéfice clair, notamment moins d’hospitalisations, moins de dyspnée et une amélioration symptomatique tangible.
Conclusion :
La prise en charge des patients suit une logique progressive en identifiant le type d’apnée, optimisant le traitement cardiaque, commençant par la PPC lorsque cela est approprié et en passant à l’ASV dans les cas sélectionnés et sous supervision spécialisée.
Cette stratégie vise à améliorer à la fois le contrôle respiratoire nocturne, la qualité de vie et les résultats cardiovasculaires.
D’après la session Experts interview: Adaptive servo-ventilation in heart failure following new 2025 guidelines: what has changed in clinical practice?
Adaptive servo-ventilation (ASV) in heart failure after the new guidelines from 2025: What has changed in clinical practice? Winfried J. Randerath (Solingen, Germany)