Il est maintenant admis, notamment sur la base des résultats de l’étude VENT que l’absence de ventilation collatérale (VC) est un prérequis indispensable pour espérer tirer un bénéfice de la pose de valves unidirectionnelles chez l’emphysémateux. L’équipe de Groningen (Pays-Bas) a présenté les résultats d’une étude contrôlée testant le bénéfice des valves unidirectionnelles chez les patients ne présentant pas de ventilation collatérale (étude STELVIO).
Les auteurs ont inclus des patients emphysémateux avec un VEMS < 45 % th, ayant sur le TDM thoracique un emphysème sévère et une intégrité apparente de la scissure pulmonaire adjacente au lobe cible, laissant espérer l’absence de VC. Tous les patients ont eu une recherche de VC par le système Chartis (la méthode consiste à introduire dans le lobe cible, en passant par le canal opérateur de l’endoscope, un cathéter muni d’un ballonnet gonflable et à mesurer après gonflement du ballonnet le débit aérien résiduel dans le lobe cible).
Au total, 84 patients ont été inclus : 53 étaient des femmes, leur âge moyen était de 59 (± 9) ans, un VEMS à 29 (± 8 %th), un volume résiduel (VR) à 220 (± 37 % th) et 370 (± 94) m au TM6. Le test Chartis a permis d’exclure 13 patients ayant une CV et 3 autres pour des raisons anatomiques laissant 68 patients randomisés en deux bras : prise en charge standard chez 34 patients ou pose de valves endobronchiques (médiane de 4 valves posées) chez les 34 autres.
Les critères primaires de jugement étaient la variation du VEMS, de la FVC et de la distance parcourue au TM6 à 6 mois par rapport aux valeurs de base. À 6 mois, l’amélioration par rapport aux valeurs basales était de 22,7 % (95 %CI, 12,2 à 33,3) pour le VEMS, de 442 mL (215 à 668 mL) pour la CV, de – 831 mL (-1 101 à -560 ml) pour le VR, de 106 m (80 à 133 m) au TM6 et de -14,7points (-21,8 à -7,6 points) pour le SGRQ (tous avec p < 0001) dans le bras valves. Si on prend en compte la différence minimale cliniquement significative pour chaque paramètre, les taux de réponse à 6 mois dans le groupe valves et dans le groupe contrôle était de 62 % vs 17 % pour le VEMS, de 80 % vs 35 % pour le SGRQ, de 70 % vs 3 % pour le VR. L’incidence de pneumothorax a été de 17,6 % dans le groupe valves. Un patient est décédé dans le groupe valves et aucun dans le groupe contrôle. Aucune autre différence entre les deux groupes concernant les effets secondaires sérieux n’a été relevée.
On peut donc conclure de cette étude importante que la RDV par valves permet d’obtenir un gain statistiquement et cliniquement significatif chez des patients sélectionnés sur l’absence de VC, au prix d’un risque non négligeable de pneumothorax.
[hr]Hervé MAL
D’après la communication de K Klooster et al. Session A25, A6312.
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