Réserve alcaline : C’est dans les vieux dosages qu’on fait les meilleurs diagnostics !

Le taux de bicarbonates sanguins fait désormais partie de la définition du syndrome obésité-hypoventilation. L’utilité du dosage des bicarbonates sanguins pour diagnostiquer l’hypoventilation n’est pas établi dans les autres étiologies d’insuffisance respiratoire chronique.

A partir des données du système de santé américain, ce travail identifie 295 368 patients (âge moyen de 65 ± 19 ans, 47 % de femmes) qui ont bénéficié le même jour d’un gaz du sang artériel et d’un dosage de HCO3-. Parmi eux, 64 935 patients ont une alcalose métabolique, 68 266 sont hypercapniques. Parmi les patients avec HCO3- ≥ 27 mmol/l, 69,8% des patients sont hypercapniques. Parmi les patients avec HCO3- < 27 mmol/l, 90,1% des patients sont normocapniques.

Il faut intégrer à la lecture de ces résultats la possibilité que l’alcalose métabolique soit d’une autre cause. La kaliémie peut en être un indice (les diurétiques, les vomissements, l’hyperaldostéronisme induisent une alcalose métabolique hypokaliémique en provoquant à la fois une perte urinaire de protons et de potassium). Chez les patients avec HCO3- ≥ 27 mmol/l et K+ ≥ 4 mmol/l, le rapport de vraisemblance positif pour l’hypercapnie est à 11,7 et le rapport de vraisemblance négatif est à 0,5.

La performance d’un taux élevé de bicarbonates sanguins pour diagnostiquer l’hypoventilation varie selon les circonstances dans lesquelles les prélèvements ont été réalisés. Le rapport de vraisemblance est plus élevé chez les patients hospitalisés en réanimation, il varie selon le terrain respiratoire (exacerbation de BPCO, œdème pulmonaire, consommation d’opiacés…) de 12,2 à 23,15.

L’élévation des bicarbonates sanguins permet de dépister efficacement les patients hypercapniques dans un large éventail de situation clinique. Leur fiabilité augmente lorsque la kaliémie est normale ou élevée. La caractérisation des patients hypercapniques avec un dosage de HCO3- normal pourrait encore améliorer la performance de la mesure. Les bicarbonates ont donc tout leur intérêt, comme outil de dépistage de l’hypoventilation aux urgences ou pour éviter une ponction artérielle douloureuse. Et qui sait ? Utiliser HCO3- ≥ 27 mmol/l pour indiquer la ventilation non invasive chez les patients obèses ou neuromusculaires viendra probablement.

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, 14 rue Paul Gaffarel, Dijon

D’après la communication de Locke BW. Test performance of serum bicarbonate in identifying hypercapnia across settings and diseases. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207: A6495 (session D30)

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