vigilance

Quand ne pas se laver les mains après la manipulation d’un patch de scopolamine rime avec scanner inutile.
Comme le signale La Revue Prescrire, le centre de pharmacovigilance de Lorraine a rapporté deux observations de mydriase unilatérale portant sur deux infirmiers d’un même établissement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).¹, ². Là, un infirmier âgé de 33 ans a été gêné pendant son travail par des éblouissements et a constaté une mydriase rapidement progressive de l’oeil droit. La mydriase unilatérale a fait évoquer une souffrance cérébrale.
Un scanner cérébral effectué en urgence s’est révélé normal. La mydriase a spontanément régressé en 24 heures. Trois semaines plus tard, une infirmière de 24 ans du même établissement a aussi constaté une mydriase de l’oeil droit. Cette fois, le médecin urgentiste a fait le diagnostic de mydriase liée à la manipulation de dispositifs transdermiques de scopolamine, évitant ainsi des examens complémentaires inutiles. Le médecin de l’Ehpad a rétrospectivement fait le rapprochement avec le premier cas de l’infirmier qui lui aussi avait manipulé les mêmes dispositifs.
Des observations identiques ont été publiées chez des soignants ou des patients. Dans tous les cas, les sujets concernés avaient une dilatation pupillaire unilatérale associée ou non à des troubles visuels. Ces accidents sont survenus dans les heures suivant la manipulation des patchs de scopolamine ayant laissé des traces de ce produit sur les doigts, sources de l’atteinte oculaire. Dans tous ces cas, la mydriase et ses symptômes éventuels ont disparu spontanément dans un délai de 48 à 72 heures.^{3 4}, ⁵, ⁶
En pratique : les mydriases sont des effets indésirables connus de la scopolamine liés à son effet atropinique. La Revue Prescrire rappelle qu’il faut se laver
les mains après manipulation des patchs. Penser à cette étiologie devant une mydriase unilatérale d’installation soudaine peut permettre d’éviter des errances diagnostiques et des examens complémentaires inutiles.

Dany Baud, hôpital Suisse, Paris

Info-Respiration N°139 juin 2017

Dans son édition du 24 février 2017, The Medical Letter On Drugs and Therapeutics, informe que la FDA des États-Unis a approuvé le pembrolizumab
pour le traitement de première ligne des patients avec un cancer pulmonaire non à petites cellules (NSCLC) métastatique exprimant fortement le ligand de mort programmée 1 (programmed death-ligand 1 : PD-L1), sans mutation sensibilisant le récepteur du facteur de croissance épidermique (epidermal growth factor receptor : EGFR), ni translocations de la kinase lymphome anaplasique (anaplastic lymphoma kinase : ALK), l’inhibiteur du point de contrôle immunitaire (immune checkpoint inhibitor). Pour rappel, cette molécule est déjà commercialisée en France contre le mélanome sous le nom de Keytruda®.
Environ 25 % des patients avec un NSCLC avancé présentent des tumeurs exprimant fortement le PD-L1 (PD-L1 exprimé par ≥ 50 % des cellules tumorales). Le pembrolizumab avait été précédemment homologué pour le traitement du NSCLC métastatique avec une expression ≥1 % du PD-L1 et ayant progressé sous une chimiothérapie à base de platine ou après.
Comme le détaille The Medical Letter, cette homologation du pembrolizumab comme traitement de première ligne du NSCLC métastatique a été basée  sur les résultats d’une étude ouverte portant sur 305 patients jamais traités auparavant avec un NSCLC métastatique exprimant fortement le PD-L1 ¹.
Ils ont été randomisés pour recevoir 200 mg de pembrolizumab toutes les trois semaines ou une chimiothérapie à base de platine. Les patients avec des mutations de l’EGFR ou des translocations de l’ALK ont été exclus de l’étude. La survie sans progression médiane (critère de jugement primaire) a été significativement plus longue avec le pembrolizumab en comparaison du groupe ayant reçu la chimiothérapie (10,3 vs 6 mois). Le taux de survie globale estimé à 6 mois (un critère de jugement secondaire) a été significativement plus élevé avec le pembrolizumab en comparaison de la chimiothérapie (80,2 vs,72,4 %).
Les effets indésirables comprennent des diarrhées, une fatigue et une fièvre qui ont été les effets les plus fréquemment rapportés lors des études cliniques. Des effets indésirables sévères (grade 3 ou supérieur) en relation avec le traitement se sont produits chez 26,6 % des patients traités avec le pembrolizumab et 53,3 % de ceux qui ont reçu une chimiothérapie. Des effets indésirables à médiation immune, incluant des pneumonies, des colites, des néphrites, des hépatites et des hypothyroïdies sont survenus rarement avec le pembrolizumab dans d’autres études. Des cas de diabète de type 1 ont été rapportés. Et la revue de conclure que « le pembrolizumab est plus efficace et mieux toléré que la chimiothérapie à base de platine pour le traitement de première ligne des patients avec un cancer pulmonaire non à petites cellules métastatiques- exprimant fortement le PD-L1 ».

Nicolas Postel-Vinay. Hôpital Européen Georges-Pompidou 75015
Paris.

Info-Respiration N°139 juin 2017