VNI

La ventilation non invasive : pas si cool !

16 décembre 2014

La ventilation non invasive (VNI) représente actuellement une thérapeutique incontournable dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) notamment hypercapnique, et est devenue la stratégie de prise en charge ventilatoire de première intention dans les services de réanimation français. Cependant, si la VNI est efficace, sa perception et le ressenti par les patients, leur famille, les médecins et le personnel infirmier (IDE) n’ont, jusque-là, que très peu été évalués.

Une enquête prospective multicentrique (the PARVENIR study) a ainsi été menée dans ce sens auprès de 33 services de réanimation français et belges.1 Les patients ayant bénéficié de VNI avec succès au cours de leur séjour ainsi que leur famille devaient répondre à un questionnaire (30 questions) à leur sortie. Le personnel médical et IDE était également interrogé (50 questions) sur une période similaire. Des réponses ont été obtenues auprès de 751 IDE, 312 médecins, 396 patients et 145 proches. Bien que considérée comme efficace tant par les IDE que par les médecins, la VNI était davantage rapportée comme une technique contraignante et anxiogène (p < 0,001) mais aussi consommatrice de temps par les IDE. Les patients et leur famille reconnaissaient également l’efficacité de la technique et ne regrettaient pas d’en avoir bénéficié, mais la considéraient aussi comme une technique agressive et stressante qui leur était souvent insuffisamment expliquée.

Il existe donc une discordance dans la perception qualitative de la VNI entre médecins, soignants, patients et leur famille. On peut d’ailleurs supposer que cette discordance et le ressenti péjoratif de la VNI pourraient s’avérer plus importants si l’enquête avait également concerné les échecs de la VNI. Quoi qu’il en soit, l’impact de cette perception négative de la VNI sur la mise en œuvre pratique de la technique par les soignants et sur les conséquences psychologiques potentielles chez les patients et leur famille reste maintenant à mieux prendre en compte et à évaluer.

 

 

 

 

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Christophe Girault, d’après la communication de M. Schmidt M, et al. Perceptions and affects of non invasive ventilation in intensive care physicians, nurses, patients and their relatives : a multicenter prospective study. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A3092.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Pratique de la ventilation non invasive en France : toujours en progression !

18 décembre 2014

La ventilation non invasive (VNI) est devenue la pierre angulaire du traitement de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA). Deux enquêtes nationales de pratique, réalisées en 1997 et 2002, avaient montré que l’incidence d’utilisation de la VNI, toutes indications confondues, ne faisait qu’augmenter, passant de 16 % à 23 % entre ces deux périodes. Néanmoins, près de dix ans plus tard, il était intéressant de refaire le point sur l’utilisation de la VNI et ses indications.

Une nouvelle enquête prospective a ainsi été menée dans 61 services de réanimation français sur une période de deux mois en 2011. Sur un total de 2 445 patients ventilés mécaniquement, 31 % étaient pris en charge par VNI, soit une augmentation très significative par rapport aux deux enquêtes précédentes (p < 0,001). Cette augmentation était plus particulièrement liée à une plus fréquente utilisation de la VNI dans la phase postextubation (25 % des VNI et 12 % des intubations). En revanche, l’incidence d’utilisation de la VNI demeurait stable dans le traitement de l’IRA hypercapnique (68 %), augmentait dans la prise en charge de l’œdème aigu pulmonaire (53 %), mais diminuait dans l’IRA hypoxémique ou de novo (16 %) comparativement à 2002 et 1997 (p < 0,007). Le taux global de succès de la VNI était, toutes indications confondues, de 68 % soit une augmentation significative par rapport à 2002 (56 % p < 0,05). Le taux de succès de la VNI augmentait de façon non significative dans toutes les indications mais était retrouvé plus bas pour l’IRA hypoxémique (p < 0,05).

Cette nouvelle enquête confirme ainsi la poursuite de l’essor de la VNI en France au cours des dix dernières années, notamment au profit de son application à la phase postextubation, avec un taux global de succès qui semble encore s’améliorer.

 

 

 

 

 

 

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Christophe Girault, d’après la communication de Demoule A., et al. Increased use of non invasive mechanical ventilation and changes in indications among French ICUs. Am J Respir Crit Care Med 185 ; 2012 : A3107.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

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Décompensation de BPCO : le pronostic des patients est meilleur dans les centres prenant en charge des volumes élevés de patients

15 décembre 2014

Le bénéfice de la ventilation non invasive (VNI) dans les décompensations de BPCO est clairement établi : réduction du taux d’intubation et de mortalité. On ne sait pas, toutefois, si les équipes prenant en charge un nombre croissant de patients pour décompensation de BPCO gagnent en expérience et administrent plus fréquemment de la VNI. De plus, on ne sait pas si le volume de patients traités par VNI a un impact sur la mortalité.

De façon à répondre à cette question, Dress et coll. ont réalisé une étude rétrospective sur la base de données CUB-REA qui collige les données de 32 réanimations d’Île-de-France. De 1998 à 2008, 225 481 patients ont été admis, dont 13 417 pour décompensation de BPCO. La proportion de patients ventilés a augmenté (de 66 % en 1998 à 85 % en 2008) avec un accroissement marqué de l’utilisation de la VNI (de 19 % à 43 %), mais une diminution significative du recours à la ventilation invasive (de 35 % à 23 %). Parallèlement, la sévérité des patients a augmenté avec pour conséquence une augmentation de la mortalité en réanimation (de 11 % à 16 %) et hospitalière (de 16 % à 20 %). De façon très intéressante, il existait un lien statistique entre le volume de patients BPCO prise charge par chaque centre, le taux d’utilisation de la VNI chez ces patients (OR 5,61 ; 95 % IC 4,87 – 6,46) et leur mortalité (OR 0,83 ; 95 % IC 0,73 – 0,94). L’implication de ces résultats est majeure puisqu’ils suggèrent que, dans la décompensation de BPCO, les centres prenant en charge beaucoup de patients offrent plus fréquemment de la VNI et, surtout, offrent un meilleur pronostic.

 

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 A. Demoule d’après la communication de M. Dress, Paris, France

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Les oscillations forcées vont-elles s’introduire en ventilation non invasive ?

19 décembre 2014

La technique des oscillations forcées permet d’analyser de façon simple les résistances et la réactance (inertie et compliance) des voies aériennes. L. Govoni et coll. ont implanté un générateur d’oscillations forcées à la sortie d’un ventilateur à turbine avec l’objectif de quantifier en continu la limitation des débits expiratoires lors de la ventilation au masque.
Le principe est de superposer des petites oscillations de 0,5 cmH2O à une fréquence de 5 Hz au débit délivré par le ventilateur. La sensibilité et la spécificité des mesures des limitations de débit ont été établies par rapport à la technique de référence de Mead et Whittenberger et s’avèrent satisfaisantes. Chez un patient BPCO, la technique permet d’identifier cette limitation de débit en temps réel et sa correction lors du réglage de la pression positive expiratoire (PEP) sur le ventilateur. Il est prévu que ce procédé soit implémenté d’ici une douzaine de mois sur un ou plusieurs ventilateurs d’un fabriquant européen. S’il est validé en pratique clinique, on peut imaginer un jour l’adaptation automatique de la PEP délivrée par rapport à l’auto-PEP du patient.
Maksym et coll. ont présenté une technique de quantification de la dynamique glottique par la technique des oscillations forcées. Ils ont validé leur technique par rapport à un modèle sur banc d’essai montrant qu’en respiration spontanée les modifications du calibre glottique interviennent pour 25 % des variations de l’impédance des voies aériennes. Les auteurs pensent possible d’utiliser ces mesures sous VNI, ce qui aiderait à identifier plus facilement les fermetures de glotte à l’origine d’asynchronismes patient-ventilateur et de micro-éveils.

 

 

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Résumé rédigé par A. Cuvelier  d’après la communication de L. Govoni et coll., Liverpool, Grande-Bretagne, et G.N. Maksym et coll., Halifax, Grande Bretagne

 

 

 

 

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Asynchronies et ventilation non invasive : vive la NAVA !

23 avril 2015

La NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) est un mode de ventilation assistée récent qui utilise l’activité électrique du diaphragme (Eadi), enregistrée à l’aide d’électrodes œsophagiennes, pour déclencher le ventilateur, délivrer l’assistance ventilatoire au patient de façon proportionnelle à sa demande inspiratoire et cycler le ventilateur en phase expiratoire. Il a été montré que la NAVA améliorait la synchronisation patient-ventilateur chez les patients intubé-ventilés comparativement à l’aide inspiratoire (AI). [1]En ventilation non-invasive (VNI), la synchronisation patient-ventilateur peut être encore plus difficile, en raison des fuites qui interfèrent avec le déclenchement et le cyclage du ventilateur, ce qui peut conduire à une intolérance, voire à un échec de la VNI nécessitant l’intubation. L’utilisation de l’Eadi, un signal indépendant de la mécanique ventilatoire du patient et des fuites, peut donc s’avérer tout à fait intéressante. La NAVA a ainsi été comparée à l’AI chez 12 patients sous VNI (dont 6 BPCO) au cours de deux périodes de ventilation de 20 minutes chacune appliquées de façon randomisée et croisée. Les réglages de l’AI étaient ceux prescrits par le clinicien et le gain de la NAVA (facteur de proportionnalité entre l’Eadi et la pression délivrée) était ajusté pour obtenir le même niveau de pression inspiratoire qu’en AI. La pression des voies aériennes, le débit, l’Eadi étaient mesurés en continu pour chacun des modes, permettant d’évaluer le délai de déclenchement, le temps inspiratoire neural, la durée et l’excès de pressurisation ainsi que le nombre et le type d’asynchronies par minute. L’importance des fuites, le volume courant et la pression inspiratoire étaient comparables avec les deux modes. Un index d’asynchronies sévères (> 10 %) était retrouvé plus fréquemment en AI (8/12 patients) qu’en NAVA (3/12). Comparativement à l’AI, la NAVA réduisait significativement le délai de déclenchement (p < 0, 001) et le nombre total d’asynchronies (p = 0,04). Parmi les types d’asynchronies, la NAVA ne générait aucun effort inefficace et aucun cyclage prématuré ou retardé, le nombre d’auto- et double déclenchements étant comparables entre les deux modes. La NAVA permet donc d’améliorer la synchronisation patient-ventilateur au cours de la VNI. On peut regretter que le confort des patients n’ait pas été évalué parallèlement dans cette étude, mais dans l’immédiat l’impact clinique d’une telle optimisation de la synchronisation reste encore à démontrer.

[1] Piquilloud L et coll. Intensive Care Med 2011 ; 37 : 263-71.

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Résumé rédigé par C. Girault d’après la communication de P. Jolliet et coll., Lausanne, Suisse

 

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L’utilisation de la ventilation non-invasive (VNI) est en nette augmentation dans le monde

19 décembre 2014

Les premiers résultats de l’enquête multinationale conduite par A. Esteban dans près de 500 réanimations montrent que sur les 8 152 patients ayant fait l’objet d’une ventilation mécanique, 1 223 ont reçu de la VNI, soit 13 %. Il s’agit d’une augmentation significative comparée à la précédente enquête où le taux d’utilisation de la VNI était de 11 %.
Cette augmentation du taux d’utilisation concernait toutes les indications : œdème pulmonaire aigu cardiogénique (25 %), décompensation de BPCO (21 %), pneumonie (13 %), SDRA (6 %)…
Le taux d’échec global, définit par la nécessité d’intuber le patient, était en moyenne de 30 %, mais variait selon la cause de l’insuffisance respiratoire aiguë. Les facteurs prédictifs d’échec de la VNI étaient un âge élevé, la sévérité à l’admission et une pneumonie ou un SDRA comme facteur précipitant l’insuffisance respiratoire aiguë. En revanche et de façon surprenante, une ventilation à domicile était un facteur protecteur. Comme dans les précédentes enquêtes, la mortalité des patients en échec de la VNI était supérieure à celle des patients qui n’étaient pas intubés.
En conclusion, la VNI semble être adoptée de façon croissante dans le monde. Son succès nécessite de bien sélectionner les patients.

 

 

 

 

 

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Résumé rédigé par A. Demoule d’après la communication de A. Esteban, Madrid, Espagne

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Les bénéfices de la VNI au long cours chez les patients BPCO

18 avril 2015

ats2010-2

Deux études contrôlées randomisées viennent étayer les bénéfices potentiels d’une ventilation non invasive (VNI) nocturne appliquée chez des patients atteints de BPCO stade GOLD IV.

La première étude, menée par des Hollandais, a comparé les bénéfices après deux années de la VNI nocturne en complément d’une réhabilitation respiratoire. Soixante-seize patients ont été randomisés dans un bras VNI nocturne (n = 31 dont 14 traités par oxygénothérapie de longue durée) ou sans VNI (n = 35 dont 16 traités par oxygénothérapie de longue durée), puis ont tous effectué un programme de réhabilitation multidisciplinaire de douze semaines incluant un réentraînement à l’exercice et un réentraînement des muscles inspiratoires. Le relais était ensuite effectué sous la forme de séances de kinésithérapie une à deux fois par semaine pendant deux ans. Tout au long de cette période a été retrouvée une amélioration significative de la qualité de vie dans le bras ventilé (questionnaire MRF-28), de la PaO2, de la PaCO2, de la distance parcourue au test de marche de six minutes et même du VEMS.

Les auteurs concluent que la VNI nocturne stabilise voire augmente de façon durable les bénéfices d’une réhabilitation respiratoire sur le long terme chez les patients avec BPCO sévère.

Windisch, et al. confirment, par une étude randomisée, l’efficacité de pressions inspiratoires positives (PIP) très élevées pour améliorer l’hypoventilation alvéolaire diurne et nocturne chez 17 patients atteints de BPCO sévère. Dans cette étude en cross-over, l’administration au domicile pendant trois mois de PIP à 28,6 ± 1,9 mbars s’est avérée significativement plus efficace qu’une PIP à 14,6 ± 0,8 mbars pour améliorer la PaCO2 nocturne, la PaCO2 diurne, la dyspnée d’effort, le VEMS et la qualité de vie. La tolérance semble étonnamment bonne, similaire dans les deux bras. Il n’en demeure pas moins que ce traitement doit être évalué sur le long terme, particulièrement son impact sur le sommeil et les asynchronismes patient-ventilateur. Deux études prospectives et contrôlées viennent de débuter aux États-Unis.

 

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Rédaction : Antoine Cuvelier , service de pneumologie et de soins intensifs respiratoires, CHU de Rouen. ATS sessions B44 — The latest and greatest in non-invasive ventilation, et C23 — Mechanical ventilation : form start to finish. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

 

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Améliorer le postop par une VNI préop : tout un programme !

18 avril 2015

ats2010-2

Le bénéfice de la ventilation non invasive (VNI) au décours d’une chirurgie lourde, thoracique ou abdominale, n’a principalement été évalué qu’une fois l’acte chirurgical réalisé. Un entraînement à la VNI préalable à l’acte chirurgical pourrait optimiser ce bénéfice.

Les complications pulmonaires postopératoires (atélectasies, pneumopathies, insuffisance respiratoire aiguë…) sont fréquentes et potentiellement graves au décours de la chirurgie thoracique, particulièrement, en cas de pathologie cardiorespiratoire sous-jacente 1 Une équipe française a ainsi évalué, de façon prospective chez des sujets fumeurs sans pathologie respiratoire connue, l’intérêt d’une préparation préopératoire, en proposant deux heures de VNI (BiPAP : Bilevel Positive Airway Pressure) quotidienne pendant quinze jours avant une chirurgie de l’aorte thoracique, et poursuivie ainsi quinze jours au décours de l’opération 2. Comparativement au groupe contrôle (n = 13), les treize patients ayant suivi le programme d’entraînement présentaient une réduction significative des complications pulmonaires et de leur durée de séjour en réanimation (2,8 vs 6,5 jours ; p = 0,03), sans différence de mortalité entre les deux groupes. Les auteurs rapportaient également une baisse de la consommation tabagique parallèlement à l’utilisation de la VNI. Ces résultats mériteront d’être confortés à plus grande échelle, notamment par une étude randomisée. Si ces derniers devaient être confirmés, de tels programmes de préparation à la VNI ne devraient pas manquer d’impliquer les pneumologues.

 

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Rédaction :Christophe Girault, service de réanimation médicale, CHU de Rouen. ATS session B44 — The latest and greatest in non-invasive ventilation. L’auteur déclare avoir un conflit avec la société Philips Respironics, mai 2010.

Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

 

 

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