VNI

Vous prendrez bien une petite bouffée d’air… chaud ?

13 octobre 2014

ers2013

L’utilisation d’un humidificateur chauffant chez les patients ventilés au long cours au domicile reste controversée : cela améliorerait la tolérance des patients et leur qualité de vie mais cela représente un surcoût important… De plus, l’humidificateur serait même susceptible d’induire des asynchronismes patient-ventilateur à cause de la condensation dans le circuit ou d’augmenter le travail inspiratoire à cause du volume augmenté du circuit. Dans ce contexte, l’équipe du Brompton Hospital a présenté deux posters validant l’utilisation d’humidificateurs chauffants sur les circuits de ventilation non-invasive…

Dans un essai randomisé contrôlé, en cross-over, 15 insuffisants respiratoires hypercapniques (6 hommes, âge moyen 60 ans) ont été randomisés lors de l’initiation de la VNI sans humidificateur ou avec un humidificateur chauffant (HC). Après chaque période de 3 semaines, une polysomnographie a été réalisée. L’enregistrement comprenait un électromyogramme parasternal (nouvelle méthode validée pour la mesure de la commande centrale respiratoire) et une capnographie transcutanée.

L’amélioration de la capnie diurne sous VNI avec ou sans HC était similaire. L’activité électromyographie du muscle parasternal diminuait sous VNI mais de façon comparable quelque soit l’humidification. La pression inspiratoire délivrée dans le masque était la même dans les 2 groupes. On n’observait une amélioration significative du score de qualité de vie SRIG uniquement chez les patients bénéficiant d’un HC (p<0,05).

Dans une autre étude, 12 patients sous VNI au long cours pour une BPCO (8 hommes, âge moyen 64 ans) ont été ventilés pendant 30 minutes avec ou sans HC (ordre des séances randomisé).

Dans cette seconde étude, il n’y avait pas de différence significative dans le pourcentage d’asynchronisme (5,2% des cycles respiratoires vs 5,8%)

Ces données montrent que l’HC n’a pas d’impact délétère sur l’efficacité de la VNI avec une amélioration équivalente de la ventilation nocturne, le travail inspiratoire ou la synchronisation patient-ventilateur. L’HC pourrait avoir des effets bénéfiques supplémentaires sur la qualité de vie. L’HC peut donc être utilisé en toute sécurité durant la VNI.

 

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Marjolaine Georges service de pneumologie, CHU Dijon
Liens d’intérêts : Aucun en rapport avec la brève

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Présentation :S. Mandal Effect of heated humidification during initiation of home mechanical ventilation : A randomised cross-over trial (Session 250, P2469). S. Mandal A bench study to investigate the effect of heated humidification on patient-ventilator asynchrony in patients with COPD during NIV (Session 250, P2470)

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Piégés par un masque facial

13 octobre 2014

ers2013

Le masque nasal (MN) et le masque facial (MF) sont deux interfaces utilisées en ventilation non invasive. Chez les patients apnéiques, quelques données suggèrent que le MN est mieux toléré et permet d’obtenir un index d’apnées-hypopnées (IAH) résiduel significativement meilleur qu’un MF. Cette question a donc été l’objet d’une étude prospective…

Les auteurs ont enregistré de façon prospective, entre 2011 et 2013, 54 patients (35 traités par pression positive autopilotée, 17 traités par double niveau de pression et 2 par pression auto-asservie) utilisant habituellement un MF.

Les critères d’inclusion étaient les suivants : persistance sous ventilation d’évènements obstructifs malgré une pression ≥ 14 cmH20 en PPC ou > 10 cmH2O en VNI. Deux polysomnographies ont été réalisées sous des réglages identiques, la première avec un MN, la seconde avec un MF.

L’IAH enregistré sous MF est significativement supérieur à celui enregistré sous MN (43 évènements par heure vs 8 évènements par heure sous MF, p<0,001). Pour 81% des patients, l’IAH est augmenté de plus de 20 évènements par heure sous MF. Les anomalies résiduelles sont majoritairement obstructives. Le sommeil est plus fragmenté sous MF que sous MN. La pression nécessaire au bon contrôle des apnées résiduelles est également supérieure sous MF (18 cmH2O vs 14 cmH2O, p<0,001) alors que les fuites sont similaires.

Cette étude suggère que le MF est susceptible de dégrader la qualité de la ventilation en PPC comme en VNI. Ces résultats sont probablement liés au fait que le MF repousse vers l’arrière la langue ou la mâchoire inférieure. Le MN devrait donc être préféré au MF en première intention.

 

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Marjolaine Georges service de pneumologie, CHU Dijon
Liens d’intérêts : Aucun en rapport avec la brève

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Présentation :C. Rabec et al. Could facial interface have an impact on efficacy of non-invasive ventilation ? (session 373, P3728)

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Ventilation non invasive : peut-être une nouvelle molécule pour optimiser sa tolérance ?

24 janvier 2015

Si le succès de la ventilation non invasive (VNI) est étroitement lié à la coopération et au confort du patient, le recours à la sédation-analgésie au cours de la VNI reste néanmoins controversé. Cependant, correctement titrée, la sédation-analgésie peut parfois être utile lors de la mise en route de la VNI pour en améliorer la tolérance.

La dexmédétomidine (Dex.), un nouvel hypnotique/antalgique injectable (IV), agoniste des récepteurs alpha2-adrénergiques, très récemment mis sur le marché en France, a ainsi été comparé de façon prospective randomisée en double aveugle, à un protocole de sédation-analgésie placebo (P), chez 36 patients nécessitant une VNI pour insuffisance respiratoire aiguë (IRA). Dans les deux bras, Dex. (n = 16) et P (n = 17), il était possible d’administrer du midazolam et du Fentanyl si besoin selon les objectifs de sédation et de douleurs retenus. Les auteurs ne retrouvaient aucune différence entre les deux groupes pour les deux critères principaux de jugement pour toute la durée d’application de la VNI : pourcentage de temps passé au niveau de sédation/analgésie souhaitée (score SAS 3-4 et EVA < 5) et bonne tolérance de la VNI (score de tolérance ≤ 1/4). Seuls les patients les plus intolérants à la VNI lors de sa mise en route (6 versus 5 patients dans les 2 groupes respectivement) semblaient pouvoir bénéficier de la Dex. pour améliorer la tolérance de la VNI (p = 0,05). Par ailleurs, il n’était pas retrouvé de différence pour les complications (hypotension, bradycardie) ni le devenir des patients (échec VNI, intubation, durée de séjour, mortalité), même si le bras Dex. avait tendance à être sursédaté.

Même si cette étude pilote semble suggérer un bénéfice potentiel, mais très modeste, de la Dex à la phase initiale de mise en place d’une VNI chez les patients les plus intolérants, elle est loin d’emporter la conviction. Sous réserve d’études complémentaires et de mieux connaître cette nouvelle molécule, il apparaît donc plus que nécessaire de toujours rester prudent dans le recours à la sédation-analgésie au cours de la VNI.

 

 

 

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Christophe Girault, d’après la communication orale de J.W. Devlin et coll. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 [Publication page : A5236] Efficacy and safety of dexmedetomidine during non-invasive ventilation for patients with acute respiratory failure : a randomized, double-blind, placebo-controlled, pilot study. Session D16 : « Randomized and observational studes in critical care ».

 

 

 

 

 

 

 

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La ventilation non invasive : pas si cool !

16 décembre 2014

La ventilation non invasive (VNI) représente actuellement une thérapeutique incontournable dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) notamment hypercapnique, et est devenue la stratégie de prise en charge ventilatoire de première intention dans les services de réanimation français. Cependant, si la VNI est efficace, sa perception et le ressenti par les patients, leur famille, les médecins et le personnel infirmier (IDE) n’ont, jusque-là, que très peu été évalués.

Une enquête prospective multicentrique (the PARVENIR study) a ainsi été menée dans ce sens auprès de 33 services de réanimation français et belges.1 Les patients ayant bénéficié de VNI avec succès au cours de leur séjour ainsi que leur famille devaient répondre à un questionnaire (30 questions) à leur sortie. Le personnel médical et IDE était également interrogé (50 questions) sur une période similaire. Des réponses ont été obtenues auprès de 751 IDE, 312 médecins, 396 patients et 145 proches. Bien que considérée comme efficace tant par les IDE que par les médecins, la VNI était davantage rapportée comme une technique contraignante et anxiogène (p < 0,001) mais aussi consommatrice de temps par les IDE. Les patients et leur famille reconnaissaient également l’efficacité de la technique et ne regrettaient pas d’en avoir bénéficié, mais la considéraient aussi comme une technique agressive et stressante qui leur était souvent insuffisamment expliquée.

Il existe donc une discordance dans la perception qualitative de la VNI entre médecins, soignants, patients et leur famille. On peut d’ailleurs supposer que cette discordance et le ressenti péjoratif de la VNI pourraient s’avérer plus importants si l’enquête avait également concerné les échecs de la VNI. Quoi qu’il en soit, l’impact de cette perception négative de la VNI sur la mise en œuvre pratique de la technique par les soignants et sur les conséquences psychologiques potentielles chez les patients et leur famille reste maintenant à mieux prendre en compte et à évaluer.

 

 

 

 

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Christophe Girault, d’après la communication de M. Schmidt M, et al. Perceptions and affects of non invasive ventilation in intensive care physicians, nurses, patients and their relatives : a multicenter prospective study. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A3092.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Pratique de la ventilation non invasive en France : toujours en progression !

18 décembre 2014

La ventilation non invasive (VNI) est devenue la pierre angulaire du traitement de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA). Deux enquêtes nationales de pratique, réalisées en 1997 et 2002, avaient montré que l’incidence d’utilisation de la VNI, toutes indications confondues, ne faisait qu’augmenter, passant de 16 % à 23 % entre ces deux périodes. Néanmoins, près de dix ans plus tard, il était intéressant de refaire le point sur l’utilisation de la VNI et ses indications.

Une nouvelle enquête prospective a ainsi été menée dans 61 services de réanimation français sur une période de deux mois en 2011. Sur un total de 2 445 patients ventilés mécaniquement, 31 % étaient pris en charge par VNI, soit une augmentation très significative par rapport aux deux enquêtes précédentes (p < 0,001). Cette augmentation était plus particulièrement liée à une plus fréquente utilisation de la VNI dans la phase postextubation (25 % des VNI et 12 % des intubations). En revanche, l’incidence d’utilisation de la VNI demeurait stable dans le traitement de l’IRA hypercapnique (68 %), augmentait dans la prise en charge de l’œdème aigu pulmonaire (53 %), mais diminuait dans l’IRA hypoxémique ou de novo (16 %) comparativement à 2002 et 1997 (p < 0,007). Le taux global de succès de la VNI était, toutes indications confondues, de 68 % soit une augmentation significative par rapport à 2002 (56 % p < 0,05). Le taux de succès de la VNI augmentait de façon non significative dans toutes les indications mais était retrouvé plus bas pour l’IRA hypoxémique (p < 0,05).

Cette nouvelle enquête confirme ainsi la poursuite de l’essor de la VNI en France au cours des dix dernières années, notamment au profit de son application à la phase postextubation, avec un taux global de succès qui semble encore s’améliorer.

 

 

 

 

 

 

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Christophe Girault, d’après la communication de Demoule A., et al. Increased use of non invasive mechanical ventilation and changes in indications among French ICUs. Am J Respir Crit Care Med 185 ; 2012 : A3107.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

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Décompensation de BPCO : le pronostic des patients est meilleur dans les centres prenant en charge des volumes élevés de patients

15 décembre 2014

Le bénéfice de la ventilation non invasive (VNI) dans les décompensations de BPCO est clairement établi : réduction du taux d’intubation et de mortalité. On ne sait pas, toutefois, si les équipes prenant en charge un nombre croissant de patients pour décompensation de BPCO gagnent en expérience et administrent plus fréquemment de la VNI. De plus, on ne sait pas si le volume de patients traités par VNI a un impact sur la mortalité.

De façon à répondre à cette question, Dress et coll. ont réalisé une étude rétrospective sur la base de données CUB-REA qui collige les données de 32 réanimations d’Île-de-France. De 1998 à 2008, 225 481 patients ont été admis, dont 13 417 pour décompensation de BPCO. La proportion de patients ventilés a augmenté (de 66 % en 1998 à 85 % en 2008) avec un accroissement marqué de l’utilisation de la VNI (de 19 % à 43 %), mais une diminution significative du recours à la ventilation invasive (de 35 % à 23 %). Parallèlement, la sévérité des patients a augmenté avec pour conséquence une augmentation de la mortalité en réanimation (de 11 % à 16 %) et hospitalière (de 16 % à 20 %). De façon très intéressante, il existait un lien statistique entre le volume de patients BPCO prise charge par chaque centre, le taux d’utilisation de la VNI chez ces patients (OR 5,61 ; 95 % IC 4,87 – 6,46) et leur mortalité (OR 0,83 ; 95 % IC 0,73 – 0,94). L’implication de ces résultats est majeure puisqu’ils suggèrent que, dans la décompensation de BPCO, les centres prenant en charge beaucoup de patients offrent plus fréquemment de la VNI et, surtout, offrent un meilleur pronostic.

 

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 A. Demoule d’après la communication de M. Dress, Paris, France

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Les oscillations forcées vont-elles s’introduire en ventilation non invasive ?

19 décembre 2014

La technique des oscillations forcées permet d’analyser de façon simple les résistances et la réactance (inertie et compliance) des voies aériennes. L. Govoni et coll. ont implanté un générateur d’oscillations forcées à la sortie d’un ventilateur à turbine avec l’objectif de quantifier en continu la limitation des débits expiratoires lors de la ventilation au masque.
Le principe est de superposer des petites oscillations de 0,5 cmH2O à une fréquence de 5 Hz au débit délivré par le ventilateur. La sensibilité et la spécificité des mesures des limitations de débit ont été établies par rapport à la technique de référence de Mead et Whittenberger et s’avèrent satisfaisantes. Chez un patient BPCO, la technique permet d’identifier cette limitation de débit en temps réel et sa correction lors du réglage de la pression positive expiratoire (PEP) sur le ventilateur. Il est prévu que ce procédé soit implémenté d’ici une douzaine de mois sur un ou plusieurs ventilateurs d’un fabriquant européen. S’il est validé en pratique clinique, on peut imaginer un jour l’adaptation automatique de la PEP délivrée par rapport à l’auto-PEP du patient.
Maksym et coll. ont présenté une technique de quantification de la dynamique glottique par la technique des oscillations forcées. Ils ont validé leur technique par rapport à un modèle sur banc d’essai montrant qu’en respiration spontanée les modifications du calibre glottique interviennent pour 25 % des variations de l’impédance des voies aériennes. Les auteurs pensent possible d’utiliser ces mesures sous VNI, ce qui aiderait à identifier plus facilement les fermetures de glotte à l’origine d’asynchronismes patient-ventilateur et de micro-éveils.

 

 

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Résumé rédigé par A. Cuvelier  d’après la communication de L. Govoni et coll., Liverpool, Grande-Bretagne, et G.N. Maksym et coll., Halifax, Grande Bretagne

 

 

 

 

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Asynchronies et ventilation non invasive : vive la NAVA !

23 avril 2015

La NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) est un mode de ventilation assistée récent qui utilise l’activité électrique du diaphragme (Eadi), enregistrée à l’aide d’électrodes œsophagiennes, pour déclencher le ventilateur, délivrer l’assistance ventilatoire au patient de façon proportionnelle à sa demande inspiratoire et cycler le ventilateur en phase expiratoire. Il a été montré que la NAVA améliorait la synchronisation patient-ventilateur chez les patients intubé-ventilés comparativement à l’aide inspiratoire (AI). [1]En ventilation non-invasive (VNI), la synchronisation patient-ventilateur peut être encore plus difficile, en raison des fuites qui interfèrent avec le déclenchement et le cyclage du ventilateur, ce qui peut conduire à une intolérance, voire à un échec de la VNI nécessitant l’intubation. L’utilisation de l’Eadi, un signal indépendant de la mécanique ventilatoire du patient et des fuites, peut donc s’avérer tout à fait intéressante. La NAVA a ainsi été comparée à l’AI chez 12 patients sous VNI (dont 6 BPCO) au cours de deux périodes de ventilation de 20 minutes chacune appliquées de façon randomisée et croisée. Les réglages de l’AI étaient ceux prescrits par le clinicien et le gain de la NAVA (facteur de proportionnalité entre l’Eadi et la pression délivrée) était ajusté pour obtenir le même niveau de pression inspiratoire qu’en AI. La pression des voies aériennes, le débit, l’Eadi étaient mesurés en continu pour chacun des modes, permettant d’évaluer le délai de déclenchement, le temps inspiratoire neural, la durée et l’excès de pressurisation ainsi que le nombre et le type d’asynchronies par minute. L’importance des fuites, le volume courant et la pression inspiratoire étaient comparables avec les deux modes. Un index d’asynchronies sévères (> 10 %) était retrouvé plus fréquemment en AI (8/12 patients) qu’en NAVA (3/12). Comparativement à l’AI, la NAVA réduisait significativement le délai de déclenchement (p < 0, 001) et le nombre total d’asynchronies (p = 0,04). Parmi les types d’asynchronies, la NAVA ne générait aucun effort inefficace et aucun cyclage prématuré ou retardé, le nombre d’auto- et double déclenchements étant comparables entre les deux modes. La NAVA permet donc d’améliorer la synchronisation patient-ventilateur au cours de la VNI. On peut regretter que le confort des patients n’ait pas été évalué parallèlement dans cette étude, mais dans l’immédiat l’impact clinique d’une telle optimisation de la synchronisation reste encore à démontrer.

[1] Piquilloud L et coll. Intensive Care Med 2011 ; 37 : 263-71.

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Résumé rédigé par C. Girault d’après la communication de P. Jolliet et coll., Lausanne, Suisse

 

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