Plusieurs essais récents confirment que, sur les exacerbations notamment, trois traitements inhalés font mieux que deux. Mais qui sont précisément les patients bénéficiant de l’ajout d’un corticostéroïde inhalé (CSI) à une double bronchodilatation ? Et si les éosinophiles confirmaient leur intérêt dans ce sens ? De session en session, les discussions vont bon train…
Il y a deux ans, un essai randomisé montrait qu’une double bronchodilatation est plus efficace pour la prévention des exacerbations qu’une association CSI + bêta2 longue action (LABA). Au début de l’année, une triple thérapie (CSI + LABA + anticholinergique longue action, LAMA) a fait mieux que ladite double bronchodilatation. Et voilà maintenant que, non seulement la triple fait mieux que les associations LABA + LAMA et CSI + LABA, mais le rapport de force entre ces dernières paraît s’inverser (CSI + LABA semble faire mieux que LABA + LAMA) !
Cette apparente contradiction suggère que tous les malades ne sont pas égaux face aux différents agents et à leurs combinaisons possibles. Donc, il faudrait pouvoir identifier des sous-populations spécifiquement répondeuses à telle ou telle stratégie (essentiellement, avec vs sans CSI). Depuis plusieurs années, des analyses a posteriori d’essais randomisés montrent que le taux d’éosinophiles circulants serait un candidat potentiellement intéressant dans ce sens. Nous disposons maintenant d’analyses planifiées a priori (donc, plus robustes) qui confirment ce potentiel, non seulement pour « prédire » qui peut bénéficier de la mise en place d’un CSI, mais aussi qui risque de pâtir de son retrait parmi les malades déjà sous triple thérapie.
Reste à savoir ce que les recommandations à venir vont faire de ces données : les éosinophiles vont-ils réellement être adoptés, quels seront les seuils choisis, d’autres variables seront-elles combinées pour améliorer la prédiction de réponse aux CSI (historique d’exacerbation ?), une triple thérapie sera-t-elle envisagée en première ligne pour certains profils de patients ou resterons-nous sur des stratégies progressives, les éosinophiles seront-ils utilisés pour guider les stratégies de désescalade ? Les données sont là, à nous de les digérer…
[hr]Nicolas Roche, service de pneumologie, HUPC, hôpital Cochin, Paris
D’après la session A15 : ICS in COPD : the pendulum keeps swinging.
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