Transplantation pulmonaire chez les patients COVID-19 compliqué de SDRA. Une option possible mais avec des indications très restrictives

La survenue d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une complication bien connue et redoutée du COVID-19 se traduisant par une mortalité significative malgré la prise en charge optimale en réanimation. Pour les patients qui restent en détresse respiratoire à plusieurs semaines du début du SDRA, la discussion d’une transplantation pulmonaire (TP) peut maintenant se poser alors que le SDRA représentait jusqu’à l’épidémie actuelle une indication exceptionnelle de TP.

Dans le cadre d’une session animée par les éditeurs du JAMA et du New England Journal of Medicine (A2) et portant sur les articles à paraître ou parus récemment dans ces journaux, GS Budinger (Northwestern University, Chicago, Etats-Unis) a présenté les données rétrospectives de son centre concernant la TP pour SDRA lié au COVID-19 ¹ Sur les 102 TP réalisées dans ce centre de janvier 2020 à septembre 2021, 30 concernaient des patients COVID-19 atteints de SDRA. Ces patients dont l’âge médian était de 53 ans (extrêmes allant de 27 à 62 ans) ont été transplantés après un délai minimum de 40 jours après le début du SDRA (médiane >100 jours). Au moment de la TP, 17 patients étaient sous ECMO veino-veineuse, 7 sous oxygène nasal, 4 sous ventilation mécanique invasive et 2 sous oxygène à haut débit.

Les procédures opératoires ont été marquées par un taux plus élevé de transfusion et une durée d’intervention plus longue que chez les patients non COVID-19. En postopératoire, en comparaison avec les 72 patients non COVID-19, les patients COVID-19 transplantés avaient une plus grande fréquence de dysfonction primaire du greffon (de grade 1 à 3) à J3 et de recours à l’hémodialyse et une durée d’hospitalisation plus longue. La survie des patients COVID-19 était excellente puisqu’en novembre 2021, 100% des patients étaient en vie (suivi médian 351 jours). Ces résultats remarquables montrant que la TP est réalisable chez des patients COVID-19 en SDRA ne doivent pas faire oublier que ce traitement ne s’adresse qu’à un sous-groupe minoritaire et ultra sélectionné. En effet, les patients doivent satisfaire des critères très stricts. En particulier, en sus des critères habituels exigés pour envisager une TP, il faut laisser au poumon l’opportunité de se réparer (un délai minimum de 4 à 6 semaines après le début du SDRA est exigé) et s’assurer que le patient présente des signes d’atteinte pulmonaire irréversible, qu’il n’est plus porteur du SARS-CoV-2, qu’il est réveillé et capable de comprendre le projet de TP et qu’il est capable de faire une réhabilitation musculaire minimale. Ce processus strict de sélection est illustré par un diagramme éclairant, figurant dans l’étude : entre novembre 2020 et décembre 2021, sur un total de 234 patients avec SDRA compliquant un COVID-19 dont les dossiers ont été adressés pour discussion d’un projet de TP, 80% ont été récusés pour des motifs divers et seuls 9% ont été transplantés dans ce centre.

Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, Paris

D’après la communication de GS Budinger, dans la session « The New England Journal of Medecine and JAMA discussion on the edge: report of recently published pulmonary research  » (A2).