Treprostinil inhalé dans l’HTP des PID. Un vent d’optimisme ?

Le développement d’une hypertension pulmonaire (HTP) au cours de l’évolution d’une pneumopathie interstitielle diffuse (PID) est un phénomène fréquent dont la valeur pronostique péjorative est reconnue. Dans ce cas d’HTP du groupe 3, il n’est pas recommandé jusqu’à présent d’utiliser les médicaments vasoactifs approuvés dans l’HTP du groupe 1 (HTAP). La parution en début d’année dans le New England Journal of Medicine de l’étude INCREASE pourrait remettre en question ce dogme ¹

Dans cette étude, 326 patients avec HTP associée à diverses formes de PID ont été randomisés pour recevoir en inhalation du treprostinil ou un placebo pendant 16 semaines. A ce terme, entre les groupes, une différence significative de distance parcourue au TM6 de 31 m (critère de jugement principal) en faveur du groupe treprostinil était retrouvée. On notait aussi dans ce groupe une moindre fréquence de détérioration clinique (baisse de distance parcourue au TM6, hospitalisation, transplantation, décès) par rapport au groupe placebo. La qualité de vie, la saturation en oxygène n’étaient pas impactés par le traitement, de même que la mortalité. Au cours de la session A006, S Nathan (Falls Church, VA, USA) a présenté une analyse post hoc de l’étude INCREASE montrant que dans le groupe treprostinil inhalé le nombre total d’épisodes de progression clinique était plus faible (150 vs 220) et que le nombre de patients avec épisodes multiples était plus faible également (21% vs 39%). L’analyse de la distribution des épisodes de progression clinique indique que le bénéfice portait sur le déclin de distance parcourue au TM6, sur la fréquence des exacerbations et le nombre d’hospitalisations. La mortalité liée à l’aggravation clinique tendait à être plus faible sans toutefois atteindre la significativité (3% vs 7%, p=0.08). Le temps d’apparition du 1er comme du 2ème épisode d’aggravation clinique était significativement retardé chez les patients sous tréprostinil inhalé. Pour les auteurs de cette analyse complémentaire, le principal message est qu’il faut continuer le traitement par treprostinil même en cas de survenue d’un épisode d’aggravation clinique. Les résultats de cette étude post hoc confortent ceux obtenus dans l’étude initiale qui est la première étude convaincante suggérant un bénéfice d’un traitement vasoactif en cas d’HTP de PID. Les points qui tempèrent l’optimisme sont le fait que le bénéfice du traitement paraît modeste même s’il est cliniquement et statistiquement significatif, qu’il n’a pas été démontré de bénéfice de survie chez les patients et que 21% des patients abandonnent le traitement en cours d’étude. Des études contrôlées du même type sur des durées plus longues seraient bienvenues.

Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, Paris

D’après la communication de S. Nathan. Efficacy of inhaled treprostinil on multiple disease progression events in patients with pulmonary hypertension due to parenchymal lung disease in the INCREASE trial. Am J Respir Crit Care Med 2021, 203 : A1027

Session A006 : Hot Takes from clinical trials in lung disease