Les indications de la VNI aux USA sont conditionnées avant tout au remboursement, ce qui oblige le praticien à bien classer le patient afin d’avoir accès au meilleur appareillage. Dans ce sens les pratiques peuvent être très différentes par rapport à la France, avec une absence de ventilateurs de niveau intermédiaire (niveau 2), et une sur-prescription de ventilateurs supports de vie. Ils utilisent très fréquemment des modes de ventilation entre PPC et VNI car facilement qualifiables au remboursement, ainsi que des mode hybrides en tout automatique !
Pour les malades atteints de syndrome obésité hypoventilation (SOH) il existe un sous diagnostic et seulement 13% de patients SOH partent avec un appareillage de domicile après une hospitalisation, due en partie aux barrières des critères de remboursement (besoin de spirométrie pour exclure BPCO+ GDS avec hypercapnie en journée ou nuit +PSG pour exclure un SAOS isolé).
En ce qui concerne la SLA, la VNI est aussi sous utilisée, seulement 53% de SLA qui en auraient besoin en bénéficient. La mise en route est faite en cabinet avec l’aide d’un Respiratory Therapist (métier à mi-chemin entre médecin et kinésithérapeute) et souvent sans suivi pneumologique malgré la progression de la maladie. La trachéotomie est souvent réalisée pendant une décompensation avec éducation du patient ou de la famille peu optimale et sans suivi par un pneumologue non plus. Depuis 2021, le remboursement est ouvert aux patients dès que la capacité vitale est inférieure à 80%, associée à des symptômes. La capnographie nocturne est désormais acceptée pour prouver l’hypercapnie nocturne quand les GDS sont normaux…Ces critères sont une manière de poser l’indication tôt et d’attendre le remboursement !
Les patients BPCO bénéficient des mêmes critères de mise en route qu’en France à savoir une PaCO2 > 52 mm d’Hg à distance d’un épisode aigue mais, seulement si exacerbateur fréquent ET désaturation nocturne ET exclusion clinique de SAOS…mais pas besoin d’EFR pour prouver la BPCO; la modalité de ventilation à haute intensité est utilisée.
Enfin, la VNI chez des patients avec fibrose pulmonaire est utilisée mais seulement en attente de greffe pulmonaire, prioritairement les patients hypercapniques avec emphysème qui se comportent comme ceux atteints de BPCO. Les particularités techniques sont un VT et FR élévés pour les formes emphysèmateuses et VT bas pour les formes fibrosantes.
C’est ainsi aux USA un véritable casse-tête pour attribuer au patient le bon « diagnostic » afin de pouvoir accéder au bon remboursement et alors au bon appareillage. Paradoxalement, les critères de remboursement pour les ventilateurs de Niveau 1 sont plus restrictifs que pour les ventilateurs support de vie ou ventilateurs niveau 3 ou les ventilateurs multimodalités (VNI pipette buccale, IN/Exsufflateur, nébuliseur, oxygène), ce qui entraîne une forte augmentation des prescriptions inappropriées de ventilateurs de niveau 3 pour les malades atteints de BPCO.
En 2021, le groupe d’experts techniques Optimal NIV Medicare Access Promotion (ONMAP) représentant plusieurs sociétés savantes a publié des recommandations consensuelles pour la mise à jour des critères de remboursement pour les dispositifs de ventilation à pression positive non invasive. https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.05.074
Jésus Gonzalez, Service SSR, Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière, 47-83 Bd de l’Hôpital, Paris
Brève invitée du GAVO2 : Dr Claudia LLontop
Praticien hospitalier. Unité d’appareillage respiratoire de domicile du service de Pneumologie Pitié Salpêtrière, 47-83 Bd de l’hôpital 75013 Paris
D’après le Post graduate course 4 “State of the Art management of non invasive ventilation from Hospital to ambulatory care”
