Jean Vanessa Bironneau, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers
Cette session a pris pour exemple 2 cas cliniques pour nous alerter sur des Red Flag à garder en mémoire lorsque tout ne se passe pas comme prévu chez un patient hypercapnique sous ventilation non invasive (VNI).
Chez les patients BPCO présentant une hypercapnie chronique, la VNI joue un rôle central dans leur prise en charge. Cependant, il faut savoir identifier les signes d’alerte d’échec. Ainsi, la VNI demande une surveillance active et une réévaluation précoce et continue si l’évolution n’est pas satisfaisante. De plus, il faut savoir prendre le patient dans sa globalité et ne pas attribuer tous les symptômes à la BPCO, sous risque de méconnaitre une pathologie associée.
BPCO et atteinte musculaire
En cas d’amélioration insuffisante de symptômes respiratoires et généraux sous traitement inhalé optimale, VNI et réadaptation respiratoire à l’effort, il est nécessaire d’être attentif aux signes cliniques associés. Il faut garder une approche « généraliste » et ne pas s’arrêter à une seule explication si le tableau clinique ne colle pas parfaitement. Il faudra notamment savoir rechercher une faiblesse musculaire, des myalgies ou encore des mouvements thoraco-abdominaux paradoxaux. Plusieurs diagnostics peuvent alors être envisagés : une maladie de pompe, une dystrophie facio-scapulo-humérale, une myopathie inflammatoire, une titinopathie. Il sera alors nécessaire de réaliser des examens complémentaires : le test sur goutte de sang séché (examen simple pour exclure la maladie de Pompe), une IRM musculaire, des biopsies musculaires ou encore des tests génétiques. En pratique, il faut savoir adresser nos patients au neurologue avec l’intérêt majeure d’un travail conjoint pneumologue-neurologue pour interpréter des tableaux mixtes et complexes.
BPCO et atteinte digestive
En cas d’aggravation aigue sans facteur déclenchant notamment infectieux, la 1ère étape est d’optimiser au maximum le traitement habituel en s’assurant d’une bonne observance. Cependant, dans certains cas, la situation peut s’aggraver avec la majoration de l’acidose hypercapnique malgré la poursuite de la VNI aux paramètres habituels. Dans le cas clinique présenté, il est décrit une aggravation paradoxale avec une majoration des signes de gravité respiratoires cliniques et gazométriques associés à une distension thoracique. Dans un cas pareil, il faut rechercher les causes possibles d’échec de la VNI avec notamment des réglages trop agressifs, une mauvaise synchronisation patient-machine, une complication thoracique aiguë notamment liée au barotraumatisme (pneumothorax) ou encore un problème mécanique sous-jacent. Il est a noté qu’une aggravation sous VNI avec distension abdominale doit faire rechercher une complication digestive ou diaphragmatique, et pas seulement une insuffisance de réglage ventilatoire. En effet, la VNI peut favoriser une aérophagie et une insufflation digestive. La pression positive de la ventilation peut alors aggraver la migration des organes abdominaux vers le thorax, ce qui va comprimer le poumon, augmenter le travail respiratoire et aggraver l’hypercapnie. Ainsi, une distension abdominale associée à une aggravation respiratoire doit faire évoquer une aérophagie (fréquente mais sous-déclarée) mais également une atteinte diaphragmatique (rare mais suffisamment importants pour être recherchés en cas d’échec inhabituel de VNI).
Conclusion
L’échec de la VNI doit être reconnu rapidement pour ne pas méconnaitre des pathologies associées ou des complications qui nécessiteraient une prise en charge adaptée. Il est donc nécessaire de rester vigilant après l’instauration d’une VNI et au cours de son suivi, de toute aggravation respiratoire, efficacité non satisfaisante ou encore signes cliniques associés. Tout cela dans l’objectif d’améliorer à la fois la fonction respiratoire, la qualité de vie et la pertinence des décisions thérapeutiques pour nos patients.
D’après la Session Clinical cases: Lungs on fire: Respiratory critical care / Sleep and Breathing disorders
Case 1 incl. panel discussion and Q&A – Submitter: Y. Abdulrahman (Türkiye) Carla Ribeiro (Vila Nova de Gaia, Portugal)
Case 4 incl. panel discussion and Q&A – Submitter: M. Chianese (Italy) Patrick Murphy (London, United Kingdom)
