La ventilation non invasive (VNI) constitue le traitement de référence de l’insuffisance respiratoire chronique associée à une hypoventilation alvéolaire. Bien que les principes thérapeutiques restent universels, les réglages doivent être adaptés individuellement, avec des recommandations qui varient selon l’étiologie. Toutefois, les données issues de la pratique réelle sur les variations des paramètres selon le type d’insuffisance respiratoire chronique font défaut.
Comparaison des paramètres de ventilation entre les différentes étiologies d’insuffisance respiratoire chronique au sein de la cohorte ANTADIR GAVO2
Dans cette première présentation, le Dr Grassion a présenté un travail comparant les différences de prescriptions de paramètres entre les patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), les patients atteints de syndrome obésité-hypoventilation (SOH), les patients atteints de sclérose latérale amyotrophique (SLA) et les patients atteints de myopathies dans la cohorte ANTADIR GAVO2. Cette étude prospective observationnelle a inclus 3493 patients recrutés dans 19 centres entre mai 2015 et avril 2024. Parmi eux, 2822 ont été analysés et répartis 4 groupes : BPCO (n=929, soit 34%), SOH (n=750, soit 27%), SLA (n=909, soit 32%) et myopathies (n=204 soit 7%).
La VNI était principalement initiée sur des critères gazométriques avec un recours majoritaire à des ventilateurs de niveau 1, sauf pour les patients atteints de SLA pour lesquels les symptômes constituaient le critère principal d’initiation, avec une préférence pour des ventilateurs de niveau 2. De manière intéressante, les patients atteints de SLA ou de myopathies étaient quasiment normocapniques au début de la VNI (capnie diurne médiane à 45mmHg (Q1-Q3 ; 41-50) pour les patients atteints de SLA et 46mmHg (41-49) pour les patients atteints de myopathie, alors que les patients atteints de BPCO ou de SOH avaient une PaCO2 médiane de 53mmHg (47-59) et 49mmHg (46-55) à l’initiation, respectivement. Concernant l’interface, les patients utilisaient en grande majorité un masque bucco-nasal (BPCO : 86%, SOH 83%, SLA 87%, myopathies 71%) et le mode ST était utilisé dans la quasi-totalité des cas. Cette étude a permis de mettre en lumière des disparités dans les pratiques. Chez les patients atteints de SLA ou myopathie, les paramètres de ventilation étaient relativement homogènes. En revanche, chez les patients atteints de BPCO, le niveau aide inspiratoire était variable et souvent plus élevé que dans les autres groupes : 12 cmH2O [10-14] contre 11 cmH2O [8-14] pour le SOH, 8 cmH2O [7-10] pour les patients atteints de SLA et 8 cmH2O [6-10] pour les patients atteints de myopathie (p < 0,005). De même, la pression expiratoire positive était plus importante chez les patients atteints de SOH (8 cmH2O [7-10]) par rapport aux autres groupes (6 cmH2O [5-8]) pour les patients atteints de BPCO, 5 cmH2O [4-8] pour les patients atteints de SLA et 6 cmH2O [5-9] pour ceux atteints de myopathie (p < 0,005). Ainsi, cette cohorte fournit une analyse fiable et représentative de la pratique réelle de la VNI à domicile en France. Elle contribue à mieux comprendre les spécificités et les défis à relever pour optimiser la prise en charge et orienter les futures recherches cliniques.
Description des inclusions dans l’étude Rescue 2 Monitor (R2M) : 76% de patients non randomisés !
Cette seconde présentation du Dr Grassion met en lumière les défis liés à l’inclusion dans les protocoles de recherche clinique, en décrivant les patients exclus de l’étude Rescue 2 Monitor (R2M) 1. Cette cohorte prospective contrôlée randomisée visait à évaluer l’impact de trois stratégies d’appareillage et de suivi de la VNI sur la survie sans réadmission chez les patients atteints de BPCO. Étaient inclus les patients atteints de BPCO GOLD C ou D, avec un volume expiré en 1 seconde (VEMS) inférieur à 65% ayant présenté une insuffisance respiratoire aigüe hypercapnique (pH 7,35 avec PaCO2 ≥ 45mmHg), la PaCO2 restant≥ 45mmHg entre 48 heures et 2 semaines après le retrait de la VNI. Cependant, de nombreux patients dépistés présentaient des critères de non inclusion ou d’exclusion. Entre juillet 2019 et décembre 2023, 635 patients étaient éligibles mais 488 patients ont présenté des critères de non inclusion ou d’exclusion. Cent soixante patients présentaient des critères de non inclusion dont 109 avaient une normalisation de la capnie à l’arrêt de la VNI, 14 avaient un VEMS > 65% et 37 avaient présenté une exacerbation sans acidose associée. Parmi les 480 patients exclus, 159 (33%) avaient un appareillage antérieur à l’exacerbation, 59 (12%) avaient un syndrome d’apnée du sommeil sévère et 138 (29%) ne pouvaient être inclus pour des raisons psychiatriques ou sociales (absence d’affiliation à un régime de sécurité sociale). Ainsi, l’arrêt précoce de l’étude R2M et l’analyse des patients exclus fourniront des enseignements précieux pour optimiser les protocoles futurs.
Marina GUEÇAMBURU, service de Pneumologie, CHU Bordeaux
D’après la session CO01 « Plèvre-Appareillage » du vendredi 24 janvier 2025 et les communications :
1. « Comparaison des paramètres de ventilation entre les différentes étiologies d’insuffisance respiratoire chronique au sein de la cohorte ANTADIR GAVO2 » présentée par Léo Grassion et coll.
2. « Description des inclusions dans l’étude Rescue 2 Monitor (R2M) : 76% de patients non randomisés !» présentée par Léo Grassion et coll.
- Rescue2-monitor group. Respiratory support in COPD patients after acute exacerbation with monitoring the quality of support (Rescue2-monitor): an open-label, prospective randomized, controlled, superiority clinical trial comparing hospital versus home-based acute non-invasive ventilation for patients with hypercapnic chronic obstructive pulmonary disease. Trials. 2020;21(1):877. ↩
