2019

Trithérapie d’emblée dans l’HTAP : un réel bénéfice sur la survie à long terme

9 février 2020

 

Il est classiquement admis qu’une trithérapie d’emblée associant une prostacycline parentérale et deux traitements oraux doit être initiée chez les patients les plus sévères nouvellement diagnostiqués avec une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), notamment, ceux en classe fonctionnelle NYHA IV. Cependant, aucune donnée sur la survie de ces patients initiés en trithérapie n’a été publiée. Le réseau français d’HTP a présenté lors d’une session de communication orale les données à long terme sur la survie d’une cohorte de plus de 1 600 patients selon le traitement initié (monothérapie, bithérapie, trithérapie).

Mille six cent onze patients avec une HTAP idiopathique, héritable ou associée aux anorexigènes ont été inclus dans cette étude, entre 2006 et 2018, et classés en trois groupes selon le traitement initié : monothérapie, bithérapie, trithérapie incluant une prostacycline parentérale (IV ou SC). Comme attendu, les patients initiés avec une trithérapie étaient les plus sévères au diagnostic (plus de patients NYHA IV, RVP 19 UW). Cette étude a permis de montrer que, malgré leur sévérité initiale, les patients initiés en trithérapie avaient la meilleure survie (91 % à 5 ans). En revanche, aucune différence n’a été mise en évidence sur la survie des patients initiés en mono- ou en bithérapie (61 % à 5 ans). L’escalade thérapeutique rapide (9 mois) de la moitié des patients initiés en monothérapie explique probablement la superposition des courbes de survie des groupes monothérapie et bithérapie. En analyse multivariée, quatre variables étaient indépendamment associées à la survie : le sexe (les femmes ayant un meilleur pronostic que les hommes), l’âge, la distance parcourue au test de marche de 6 minutes et le recours à une trithérapie d’emblée. La question qui se posait face à ces résultats était la suivante : le meilleur pronostic observé chez les patients recevant une trithérapie était-il lié à l’utilisation d’une prostacycline parentérale ? Pour répondre à cette question, le sous-groupe de patients recevant une prostacycline parentérale en première ligne a été analysé (n = 149) : 31, 42 en bithérapie, 76 en trithérapie. Ces trois groupes ne différaient pas en termes de sexe, d’âge, de classe fonctionnelle, de test de marche de 6 minutes. En revanche, les patients recevant une trithérapie initiale étaient un peu plus sévères sur le plan hémodynamique que les autres et, pourtant, leur survie était bien meilleure que celle observée avec une mono- ou une bithérapie.

Ces résultats suggèrent qu’il existe un effet synergique lorsqu’on cible les trois voies de la dysfonction endothéliale en même temps (la voie du NO, la voie de la prostacycline et la voie de l’endothéline). Va-t-on vers un changement de paradigme ? Doit-on réserver la trithérapie uniquement aux patients les plus sévères ?

 

[hr]

Athénaïs Boucly, service de pneumologie, médecine intensive et réanimation, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

D’après la session C97, abstract A5585

[hr] [themify_button bgcolor=”orange” size=”large” link=”https://splf.fr/ats-2019-en-direct-de-dallas/” target=”_blank”]Retour au sommaire[/themify_button]

 

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

Trithérapie d’emblée dans l’HTAP : un réel bénéfice sur la survie à long terme Lire la suite »

Diagnostic de pneumopathie d’hypersensibilité : un assistant virtuel pour débusquer les expositions à risque

22 mai 2019

 

Sur le modèle de Pneumotox, une équipe canadienne a développé un site internet permettant un accès rapide et facile aux différents cas rapportés de pneumopathie d’hypersensibilité (PHS).

Il n’existe pas de critère diagnostique précisément défini pour le diagnostic de PHS. Si l’aspect du scanner thoracique et la lymphocytose au lavage bronchoalvéolaire sont des éléments importants, le diagnostic repose, cependant, en grande partie sur l’existence d’une exposition documentée.

La reconnaissance des expositions les plus connues, aviaires et aux moisissures, est relativement aisée, mais les patients ne sont pas toujours questionnés sur des causes plus rares de PHS. Par ailleurs, le clinicien ne connaît pas forcément toutes les expositions décrites comme responsables de PHS.

Une équipecanadienne a développé un outil d’aide à la prise de décision clinique qui collige et documente tous les cas connus référencés. Ce site est accessible gratuitement : www.hplung.com et permet de consulter les cas publiés en fonction du type d’activité (exposure) et du type d’exposition suspectés (antigens).

La base de données a été constituée en effectuant une recherche dans quatre principales bases de données MEDLINE, EMBASE, Scopus et Web of Science. Cette recherche a obtenu 23 001 résultats. Les données extraites sont la source de l’exposition, l’environnement dans lequel elle s’était produite et, le cas échéant, l’antigène étiologique spécifique. Les cas et les citations ont été comptés, de même que les méthodes utilisées pour établir le diagnostic HP et le type de publication.

Il s’agit de la première analyse documentaire exhaustive à regrouper tous les cas de PHS publiés et à rapporter l’exposition associée ainsi que les méthodes de diagnostic.

Ces conclusions sont limitées par un biais de publication et des travaux sont en cours pour inclure toutes les études pertinentes. La mise en commun des cas rapportés de PHS dans un référentiel en ligne interrogeable peut constituer un outil précieux pour aider les cliniciens à établir un diagnostic précis de PHS.

[hr]

Diane Bouvry, service de pneumologie, hôpital Avicenne Bobigny

D’après J. Lu : Causes of hypersenitivity pneumonitis : literature review and development of a knowledge translation tool. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A3068.

[hr] [themify_button bgcolor=”orange” size=”large” link=”https://splf.fr/ats-2019-en-direct-de-dallas/” target=”_blank”]Retour au sommaire[/themify_button]

 

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

Diagnostic de pneumopathie d’hypersensibilité : un assistant virtuel pour débusquer les expositions à risque Lire la suite »

Prise en charge des épanchements pleuraux néoplasiques : suivez le guide !

7 février 2020

 

L’épanchement pleural néoplasique (EPN) est un problème très fréquent pour le pneumologue (125 000 admissions par an aux États-Unis). Sa prise en charge doit prendre en compte le fait que l’EPN est associé à un pronostic à moyen terme très médiocre avec, notamment, une médiane de survie de 70 jours en cas d’EPN lié à un cancer bronchopulmonaire. Des recommandations de prise en charge sont rendues nécessaires par la constatation de pratiques très variées. Celles de l’ERS ont été publiées en 2018. 1 Des recommandations de pratique clinique ont été également formulées par l’ATS, publiées fin 2018 2

Au cours d’une session résumant les recommandations ATS récentes de pratique clinique, D.J. Feller-Kopman (Baltimore, Maryland, États-Unis) a résumé les principales recommandations en la matière. Le panel d’experts s’est prononcé avec un faible niveau de recommandations en faveur de :

  1. la pratique du repérage échographique lors de la thoracocentèse ;
  2. ne pas faire d’intervention pleurale chez le patient asymptomatique ;
  3. l’utilisation d’un cathéter tunnellisé ou d’une pleurodèse chimique chez le patient avec EPN symptomatique en l’absence de poumon « trappé », c’est-à-dire sans expansion après évacuation pleurale (environ 30 % des cas) ;
  4. l’évacuation la plus complète possible de la plèvre lors de la thoracocentèse pour apprécier la réponse sur les symptômes et la qualité de l’expansion pulmonaire ;
  5. l’utilisation indifféremment de la pulvérisation de talc (poudrage) ou du talcage par le drain en cas de pleurodèse chimique ;
  6. choisir le cathéter tunnellisé plutôt que la pleurodèse chimique chez le patient avec mauvaise réexpansion pulmonaire ou échec de la pleurodèse ;
  7. traiter par antibiotiques en maintenant en place le cathéter tunnellisé en cas d’infection pleurale.

Le panel d’experts propose de réserver l’ablation du cathéter aux cas d’échec du traitement.

Ces recommandations, qui ne sont pas superposables à celles de l’ERS, sont intéressantes pour le clinicien car elles sont simples. Elles sont, néanmoins, susceptibles d’évoluer rapidement à la faveur des résultats d’études contrôlées à venir.

[hr]

Hervé Mal, service de pneumologie et transplantation pulmonaire, hôpital Bichat

D’après la communication de DJ Feller-Kopman : management of malignant pleural effusions. Session C92

[hr] [themify_button bgcolor=”orange” size=”large” link=”https://splf.fr/ats-2019-en-direct-de-dallas/” target=”_blank”]Retour au sommaire[/themify_button]

 

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

Prise en charge des épanchements pleuraux néoplasiques : suivez le guide ! Lire la suite »

Thermoplastie bronchique : peut-on faire aussi bien en une seule séance ?

8 juillet 2019

 

La procédure actuelle de thermoplastie bronchique prévoit trois séances afin de traiter la totalité de l’arbre bronchique. Compte tenu de l’hétérogénéité des anomalies de l’arbre bronchique, le ciblage des zones mal ventilées pourrait permettre de réduire le nombre de séances.

Une équipe américaine a utilisé l’IRM thoracique de ventilation au 129Xe hyperpolarisé pour détecter les zones hypoventilées et a comparé, dans un essai randomisé, l’effet de la thermoplastie guidée par l’IRM à celui du traitement conventionnel non guidé.

Les deux groupes de 15 malades chacun étaient comparables. Le score ACT moyen était de 8,8 ± 3,6, la majorité (80 %) des patients avait eu plus de trois exacerbations dans l’année précédente.

La ventilation était évaluée selon quatre catégories : bien ventilée, ventilation normale, ventilation faible, pas de ventilation. La première séance du groupe « guidé par IRM » permettait de traiter les six segments les plus faiblement ventilés. Les autres segments étaient traités au cours des deux séances suivantes. Dans le groupe « conventionnel », on traitait le lobe supérieur droit, puis le lobe supérieur gauche, puis les deux lobes inférieurs.

Après la première séance, on observait une augmentation significative du nombre de zones bien ventilées dans le groupe « guidé » et pas de modifications dans le groupe conventionnel. Dans le groupe « guidé par IRM », le score de qualité de vie mesuré 3 mois après la première séance était comparable à celui observé à la fin des trois séances du groupe « conventionnel ». Pour les deux groupes, on notait une amélioration par rapport à l’inclusion. Le nombre d’effets secondaires était plus faible dans le groupe « guidé » (33 % versus 73 %).

Ces données suggèrent qu’une seule séance de thermoplastie ciblant les zones hypoventilées pourrait être aussi efficace que les trois séances conventionnelles. Si ces données sont confirmées, elles modifieraient l’appréhension du mode d’action de la thermoplastie.

Enfin, si réduire le nombre de séances est intéressant pour le patient, le bénéfice économique reste à évaluer, en prenant en compte le coût de l’IRM et du 129Xe hyperpolarisé à comparer à celui de deux cathéters.

[hr]

Camille Taillé, service de pneumologie et Centre de référence-C des maladies pulmonaires rares, hôpital Bichat, Paris

D’après la session B14 : Late breaking clinical trials. Résumé A735

 

[hr] [themify_button bgcolor=”orange” size=”large” link=”https://splf.fr/ats-2019-en-direct-de-dallas/” target=”_blank”]Retour au sommaire[/themify_button]

 

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

Thermoplastie bronchique : peut-on faire aussi bien en une seule séance ? Lire la suite »

ATS 2019 en direct

25 septembre 2020

Comme chaque année les experts de la mission ATS sont en direct des États-unis pour vous faire part des dernières recherches en pneumologie.

L’ATS se déroule à Dallas (Texas) aux USA à partir du 17 jusqu’au 22 mai 2019
Retrouvez-les sur  le site de la SPLF  du lundi 20 mai au jeudi 23 mai 2019

Les communications du mercredi 22 mai 2019

Les communications du mardi 21 mai 2019

Les communications du lundi 20 mai 2019

Les communications du dimanche 19 mai 2019

ATS 2019 en direct Lire la suite »

Reste-t-il une place pour la PPC dans la prévention cardiovasculaire secondaire ?

8 juillet 2019

 

Alors que le syndrome d’apnées obstructives au cours du sommeil (SAOS) est considéré comme un facteur de risque majeur vis-à-vis de nombreuses comorbidités cardiovasculaires, les effets bénéfiques de son traitement par pression positive continue (PPC) sont encore difficiles à affirmer, en particulier en termes de prévention cardiovasculaire secondaire. C’est la raison pour laquelle les résultats de l’étude ISAACC sur les effets de la PPC sur la récidive de la pathologie coronarienne après un épisode aigu chez des patients avec SAOS étaient très attendus.

Cette étude menée par M. Sanchez de la Torre grâce à la collaboration multicentrique des équipes espagnoles a concerné l’inclusion de 1866 patients présentant une pathologie coronarienne aiguë et ayant bénéficié d’un enregistrement polygraphique dans les 72 heures suivant cet épisode, permettant de retrouver 1264 patients SAOS et 602 patients indemnes de trouble respiratoire au cours du sommeil. Tous ces patients ont été suivis sur une période de 6 ans (3,41 ans en moyenne), alors que ceux porteurs d’un SAOS avaient été randomisés initialement en fonction de l’utilisation ou non d’une PPC après la découverte des troubles respiratoires nocturnes. Il s’agissait d’un SAOS sévère dans la mesure où l’IAH moyen était de 36/h, chez des patients ne présentant pas de surcharge pondérale importante ni de somnolence diurne excessive (score d’Epworth moyen = 5,3). Alors que le critère principal d’évaluation était représenté par le nombre d’évènements cardiovasculaires survenant au cours du suivi, leur taux de survenue est resté identique dans les deux groupes de patients SAOS (98 [15,5 %] sous traitement médical seul vs. 109 sous PPC [17,3 %]) avec un hazard ratio de 0,88 (CI : 0,67 à 1,16 ; p = 0,37). Par ailleurs, le taux d’événements cardiovasculaires a été retrouvé identique chez les patients non SAOS (90 événements [14,95 %]) et les SAOS non traités par PPC (p = 0,28). Bien que la compliance vis-à-vis de la PPC soit faible (moins de 3 heures en moyenne), il n’a pas été retrouvé de corrélation entre la survenue de ces événements et la durée d’utilisation chez les patients traités par PPC.

Cette nouvelle étude remet en question, une fois de plus, l’influence du SAOS dans la survenue de cette pathologie cardiovasculaire ainsi que le rôle du traitement par PPC pour en éviter la survenue.

[hr]

Jean-Claude Meurice, service de pneumologie, CHU de Poitiers

D’après la présentation (A5607) présentée dans la session C99 « SRN : cardiometabolic consequences of sleep disordered breathing and the role of CPAP therapy » du 21 05 19, par M. Sanchez de la Torre (Lieida, Espagne).

[hr]

[themify_button bgcolor=”orange” size=”large” link=”https://splf.fr/ats-2019-en-direct-de-dallas/” target=”_blank”]Retour au sommaire[/themify_button]

 

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

Reste-t-il une place pour la PPC dans la prévention cardiovasculaire secondaire ? Lire la suite »

Le syndrome d’apnées du sommeil est aussi une pathologie médicamenteuse.

9 février 2020

 

Si l’on sait depuis de nombreuses années que les morphiniques induisent des anomalies respiratoires nocturnes, d’autres médicaments sont suspects de générer ou d’aggraver des apnées du sommeil. La gabapentine et la prégabaline utilisées dans le traitement de l’épilepsie et des douleurs neuropathiques peuvent entraîner un syndrome d’apnées du sommeil.

 

Ce sont les résultats d’une analyse de la base de données de pharmacovigilance de l’OMS qui ont été communiqués aujourd’hui par l’équipe du Pr Jean-Louis Pépin. Ont été rapportés 8915 cas de SAS parmi 17 579 277 dossiers, dont 76 avec la gabapentine et 123 avec la prégabaline. Avec la gabapentine, le risque de SAS est multiplié par 2,61 (2,08 à 3,27). Avec la prégabaline, le risque de SAS est multiplié par 2,42 (2,02 à 2,89). Une dépression de la commande centrale et une instabilité des voies aériennes supérieures en sont les potentiels mécanismes par effet GABA mimétique.

Il n’y a pas de risque de SAS mis en évidence avec les autres médicaments antiépileptiques à l’exception des benzodiazépines avec un risque multiplié par 3,07 (2,58 à 3,66).

L’enquête médicamenteuse doit être réalisée chez les patients apnéiques. Les praticiens doivent être informés du risque de SAS lié aux médicaments. Il existe une rubrique dédiée du site Pneumotox. Ces nouvelles données ont plusieurs conséquences pratiques :

  1. surveiller les patients apnéiques à l’introduction de ces traitements,
  2. prescrire ces médicaments avec précaution,
  3. lorsqu’on suspecte un SAS induit par les médicaments, une diminution de dose peut être tentée avec un contrôle de l’enregistrement nocturne avant un traitement classique du SAS.

[hr]

Marjolaine Georges, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU Dijon

D’après le Poster A2868 Gabapentinoids and sleep apnea syndrome : a safety signal from the who pharmacovigilance database. Pépin JL, Grenoble, France. Session B30 SRN : big data analysis and population based studies

[hr]

[themify_button bgcolor=”orange” size=”large” link=”https://splf.fr/ats-2019-en-direct-de-dallas/” target=”_blank”]Retour au sommaire[/themify_button]

 

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

Le syndrome d’apnées du sommeil est aussi une pathologie médicamenteuse. Lire la suite »

Nébulisations de bronchodilatateurs en hospitalisation : gare aux microbes !

31 janvier 2020

Le recours aux nébulisations pluriquotidiennes est fréquent lors d’une hospitalisation dans un service de pneumologie. Mais le matériel utilisé est-il propre ? Une équipe de Knoxville (États-Unis) a eu l’idée de regarder le microbiome de ces kits de nébulisation en faisant des prélèvements à J1, J3 puis tous les 7 jours. Les résultats sont quelque peu surprenants…

Les prélèvements (incluant de l’ARN 16s) ont été réalisés sur des nébuliseurs de 25 patients atteints de plusieurs comorbidités et hospitalisés notamment pour une pneumonie (60 %), une insuffisance respiratoire (56 %), un sepsis (52 %) ou une exacerbation de BPCO (36 %). Globalement, 61 % des nébuliseurs écouvillonnés ont poussé en culture, sans différence entre les systèmes à embout buccal ou avec masque facial. Les cultures étaient positives dans 50 % des cas à J1, 69 % des cas à J3 et 75 % à J7. Parmi les germes retrouvés par amplification génique (PCR), citons Burkholderia, Pseudomonas et Stenotrophomonas.

Cette étude prospective de petite taille a le mérite d’alerter les praticiens sur les risques infectieux liés à l’utilisation des nébulisations. Les auteurs prévoient de poursuivre leurs travaux en regardant si les germes mis en évidence sur les kits de nébulisation sont retrouvés ou pas chez les patients. Il faudra donc patienter encore un peu avant d’avoir la réponse à cette question.

[hr]

François-Xavier Blanc, service de pneumologie, CHU de Nantes, l’institut du thorax, hôpital G. et R. Laënnec, Nantes

D’après McLaurine T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A3704 (Characterization of the microbiome on various nebulizers parts after short-term use by hospitalized patients) et A3705 (Serial changes in the microbiome on reusable nebulizers in hospitalized patients).

 

[hr]

[themify_button bgcolor=”orange” size=”large” link=”https://splf.fr/ats-2019-en-direct-de-dallas/” target=”_blank”]Retour au sommaire[/themify_button]

 

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

Nébulisations de bronchodilatateurs en hospitalisation : gare aux microbes ! Lire la suite »

Sélection des patients pour la pose de valves endobronchiques dans la réduction de volume : le StratX® ne suffit pas !

31 janvier 2020

La réduction de volume par pose de valve endobronchique fonctionne chez les patients qui n’ont pas de ventilation collatérale interlobaire. Dans le développement des valves, la société PulmonX® a également développé le système Chartis® pour mesurer directement la ventilation collatérale mais celle-ci se fait lors d’une procédure de bronchoscopie. Une méthode non invasive de recherche de ventilation collatérale reposant sur l’étude des scissures à partir d’un scanner thoracique haute résolution (StratX®), permet aujourd’hui de ne pas réaliser de Chartis® chez tous les patients éligibles à la pose de valves. Une étude présentée ce matin suggère que le StratX® ne permettrait finalement pas de se dispenser d’un Chartis®…

La sélection des zones à traiter chez les patients éligibles à la réduction de volume par pose de valves endobronchiques dans le cadre de l’emphysème sévère est aujourd’hui bien définie. La première étape consiste à réaliser un StratX, logiciel qui évalue les lobes les plus atteints en fonction de leur densité mais aussi la présence de scissures complètes afin d’éliminer une ventilation collatérale. Une scissure est considérée comme complète en cas de score supérieur à 95 %, elle est incomplète en cas de score supérieur à 80 %. Entre 80 et 95 %, elle est considérée comme indéterminée, il faut alors réaliser un Chartis® lors d’une bronchoscopie sous anesthésie générale à la recherche d’une ventilation collatérale. Dans la pratique, certains patients avec une scissure considérée comme complète n’ont pas de bénéfice clinique ou d’atélectasies après la pose de valves suggérant une possible ventilation collatérale.

L’équipe de K. Klooster a présenté un travail évaluant la pertinence du logiciel StratX® dans la recherche d’une ventilation collatérale en réalisant un Chartis® à tous les patients éligibles à la pose de valves. Le Chartis® était considéré comme l’examen de référence, et une valeur prédictive positive et négative était calculé pour chaque score de continuité des scissures.

Au total, 240 patients et 429 scissures étaient évalués par les deux méthodes. Le score moyen était de 96,3 % pour la scissure gauche, 94 % pour la grande scissure à droite et 81,3 % pour la petite scissure. Une ventilation collatérale était présente à chaque fois lorsque le score évalué par StratX® était inférieur à 83 %. En cas de score supérieur à 95 % sur la grande scissure droite, 26,3 % des patients avaient une ventilation collatérale alors qu’à gauche, cela représentait 8,9 % des cas. La valeur prédictive négative est de 100 % pour un score inférieur à 90 % en ce qui concerne la grande scissure droite, et de 100 % également pour un score inférieur à 83 % à gauche.

Les auteurs concluent qu’en cas de score inférieur à 83 % pour la scissure gauche, il n’y a pas d’indication de pose de valves. En cas de score entre 83 % et 95 %, il faut réaliser un Chartis® et qu’un score supérieur à 95 % semble assez discriminant pour ne pas réaliser de Chartis®. À droite, un score inférieur à 90 % permet d’exclure les patients de la pose de valves et si le score est supérieur à 90 %, il faut réaliser un Chartis® à tous les patients avant la pose de valves.

 

[hr]

Antoine Luchez, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU hôpital Nord, Saint-Étienne

D’après K. Klooster, et al. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A2633

 

[hr]

[themify_button bgcolor=”orange” size=”large” link=”https://splf.fr/ats-2019-en-direct-de-dallas/” target=”_blank”]Retour au sommaire[/themify_button]

 

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

Sélection des patients pour la pose de valves endobronchiques dans la réduction de volume : le StratX® ne suffit pas ! Lire la suite »

Oxygénothérapie humidifiée à haut débit : qu’en penser dans l’IRA hypoxémique chez l’immunodéprimé ?

31 janvier 2020

Les effets physiologiques de l’oxygénothérapie humidifiée à haut débit (OHD : haut débit de gaz et meilleur contrôle de l’oxygénation, recrutement alvéolaire, lavage de l’espace mort, diminution du travail respiratoire) laissent supposer un bénéfice clinique potentiel de l’OHD dans de nombreuses indications dont l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique, notamment chez l’immunodéprimé (ID). Cependant, l’intérêt de l’OHD chez l’ID a tout récemment été battu en brèche par une vaste étude prospective randomisée multicentrique (HIGH trial) ayant montré que l’OHD n’améliorait pas le pronostic de cette population fragile à J28 comparativement à l’O2 conventionnelle. 1

Lors de cet ATS, et au cours de la même session, deux méta-analyses ont cherché à évaluer l’intérêt de l’OHD chez les patients ID admis en réanimation.

La première, menée par une équipe de Toronto, a comparé l’OHD aux autres stratégies d’oxygénation non invasives (oxygénothérapie standard [O2]) et ventilation non invasive (VNI) à partir de 14 études (5 randomisés et 9 observationnelles, soit 2 732 patients). La principale cause d’ID était représentée par les affections hématologiques et la principale étiologie de l’IRA hypoxémique était une pneumopathie bactérienne. La stratégie d’oxygénation initiale était respectivement représentée par l’OHD (n = 914, 40 %), la VNI (n = 242, 10 %) et l’O2 (1149, 50 %) avec un taux global de ventilation mécanique invasive (VM) et de mortalité de 41 % chacun. Le recours à la VM a été retrouvé significativement moindre avec l’OHD comparativement à la VNI ou l’O2 dans 9 études (2 205 patients, RR = 0,80, IC95 % : 0,73-0,96 ; p = 0,009). La mortalité (J28 à J90) était également retrouvée significativement moindre avec l’OHD comparativement à la VNI ou l’O2 dans 8 études (2 305 patients, RR = 0,84, IC95 % : 0,66-0,97 ; p = 0,02).

La seconde méta-analyse, menée par une équipe nord-américaine, a comparé l’efficacité de l’OHD à l’O2 standard à partir de seulement quatre études prospectives randomisées (1 112 patients). Là encore, la pneumopathie bactérienne était la principale cause de l’IRA (43 %). Comparativement à l’O2, l’OHD ne réduisait pas le recours à la VM (RR = 0,87, IC95 % : 0,75-1 ; p = 0,05), la mortalité à court terme (RR = 0,96, IC95 % : 0,83-1,11 ; p = 0,57), les infections acquises (p = 0,35), ni les durées de séjour en réanimation (p = 0,66) ou à l’hôpital (p = 0,21).

Malgré une méthodologie quelque peu différente, un nombre et un type d’études pris en compte non comparables, ces deux méta-analyses rapportent des résultats contradictoires en termes de bénéfices potentiels de l’OHD dans la prise en charge de l’IRA hypoxémique chez l’ID. Ces données associées aux récents résultats de l’étude HIGH1 doivent faire prendre conscience au clinicien que le choix de la stratégie d’oxygénation chez l’ID reste finalement controversé et que la meilleure stratégie doit être encore déterminée dans cette population à haut risque par des études bien conduites et de puissance suffisante.

 

[hr]

Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles-Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen

D’après les communications de : Sklar M, et al. The impact of high-flow nasal oxygen in the immunocompromised critically ill : a systematic review and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A2732. Session B24.
Kheiri B, et al. High-flow nasal oxygen vs standard oxygen therapy in immunocompromised patients with acute respiratory failure : a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A2734. Session B24.

 

[hr]

[themify_button bgcolor=”orange” size=”large” link=”https://splf.fr/ats-2019-en-direct-de-dallas/” target=”_blank”]Retour au sommaire[/themify_button]

 

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2019

Oxygénothérapie humidifiée à haut débit : qu’en penser dans l’IRA hypoxémique chez l’immunodéprimé ? Lire la suite »

Commencez à saisir du texte et appuyez sur Entrée pour rechercher

Retour en haut
✕
SPLF-APPLI

GRATUIT
VOIR