Cette session dédiée à la transplantation a rappelé l’importance d’un bilan prétransplantion précoce et l’intérêt de filières de suivi pré- et post-transplantation.
Éligibilité à la transplantation : parcours et préparation
Claire Merveilleux a présenté le parcours « type » d’un patient adressé pour transplantation pulmonaire. Il a été rappelé l’importance de l’adressage précoce des patients pour préparer au mieux le parcours de greffe et identifier de façon anticipée d’éventuelles limitations, ainsi que la pertinence de filières « pré-greffe » bien identifiées.
L’oratrice a également insisté sur l’importance de l’évaluation de l’état général avant début d’un bilan pré-greffe et d’évaluations rapprochées au cours du suivi après inscription. La surveillance du statut nutritionnel est d’une importance capitale lors du parcours de transplantation :
- La présence d’une hypoalbuminémie, définie comme < 29g/L, a été associée à une surmortalité post-greffe de près de 25% ;
- Un indice de masse corporelle (IMC) pré-greffe en dehors de la norme, qu’il s’agisse d’une maigreur ou d’un surpoids, est également associé à une surmortalité de l’ordre de 15%, en particulier dans les premières semaines post-greffe ;
- Les scores de fragilité, tels que le SPPB, peuvent être associés à une augmentation des complications post-greffe, mais il est souligné la difficulté d’identifier un score indépendant de la gravité de la pathologie respiratoire sous-jacente
Parmi les complications cardiovasculaires et métaboliques préexistantes, il est souligné l’importance de la fonction rénale pré-greffe, car une surmortalité post-greffe a été rapportée en cas de dysfonction rénale.
Le reste du bilan pré-transplantation comprend également un dépistage des éventuelles néoplasies, un bilan infectieux, en particulier des colonisations respiratoires et du calendrier vaccinal, et une évaluation psychosociale et motivationnelle.
Dans l’attente de la transplantation pulmonaire, il a été également souligné l’importance de la réhabilitation, sans qu’aucune étude n’ait jusqu’ici été de taille suffisante pour évaluer l’impact sur la mortalité.
Mise en place du suivi alterné en transplantation pulmonaire
Hélène Morisse Pradier a présenté les données actuelles concernant la mise en place d’un suivi alterné des patients transplantés pulmonaires 1.
La file active de patients transplantés tend à augmenter sur les dernières années, avec actuellement environ 3000 patients vivants porteur d’un ou deux greffons pulmonaires. Cela représente près de 100 à 500 patients par centre transplanteur, au nombre de 9 en France, et près de 80% des patients suivis hors de leur région. L’objectif du suivi alterné est donc de proposer une prise en charge en alternance avec le centre de greffe permettant le suivi respiratoire et le dépistage des complications. Cela permet aussi éventuellement de réaliser certains traitements (immunoglobulines intraveineuses …), et de bénéficier d’un centre de recours formé aux problématiques spécifiques de la transplantation, plus proche du domicile du malade. Les bénéfices sont importants, tant pour la qualité de vie du malade (proximité du centre, disponibilité du service), que pour le centre greffeur (relai local, filière de soins identifiée depuis la période pré-greffe jusqu’à la période post-greffe).
L’objectif des prochaines années est donc de permettre la création et la valorisation notamment financière de ces filières de suivi alterné.
Cancer et transplantation pulmonaire
Pauline Pradère a rappelé qu’un antécédent de néoplasie ou sa survenue au décours d’une transplantation pulmonaire est un évènement fréquent, près de 10% des patients étant concernés dans chacune de ces situations.
Un antécédent de cancer ne constitue pas obligatoirement une contre-indication à la transplantation, et le risque de rechute après la transplantation est à discuter avec une équipe spécialisée en prenant notamment en compte l’immunodépression post-greffe 2. Le délai minimal retenu pour la majorité des cancers solides est en général de 3 à 5 ans. Quelques travaux se sont intéressés à la transplantation pulmonaire pour insuffisance respiratoire liée à un adénocarcinome pulmonaire lépidique diffus, qui représente une indication rare, mais avec des données sur de petits effectifs suggérant chez des patients sélectionnés une survie similaire aux patients non cancéreux.
Les difficultés du bilan diagnostique d’un nodule pulmonaire isolé chez un patient insuffisant respiratoire ont été soulevées. Un travail de Begic et coll. 3 , a retrouvé pour 81 malades finalement transplantés, un diagnostic de cancer pulmonaire sur 17% des explants et une étiologie bénigne pour 83% d’entre eux. Ces résultats suggérent la possibilité d’une transplantation après un recul suffisant sur l’évolutivité du nodule.
La prise en charge d’un cancer pulmonaire sur le greffon est encore peu décrite faute d’effectif suffisant, mais il est signalé l’absence de signal négatif sur la radiothérapie ou la chimiothérapie à dose adaptée. L’immunothérapie reste encore peu évaluée dans le cadre de la transplantation pulmonaire, mais il existe une association avec un surrisque de rejet aigu et de dysfonction du greffon sur des cohortes ayant inclus principalement des patients greffés rénaux 4.
L’importance de la prévention post-transplantation a été soulignée, chez des patients souvent anciens tabagiques.
En conclusion
Ces présentations ont permis de rappeler l’importance d’un adressage précoce des patients insuffisants respiratoires chroniques pour bilan prétransplantation. La mise en place de filières de bilan et suivi pré- ou post-transplantation en dehors des centres greffeurs est bénéfique pour les patients comme pour les filières de soins et doit être encouragé par la mise en place d’équipes médicales et paramédicales formées.
Dr Adèle Sandot, CCA – Service de Pneumologie B et Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat, Paris
D’après la session « session Transplantation 2024 : une discipline fondée sur l’épreuve » et les présentations :
« Éligibilité à la transplantation pulmonaire, parcours et préparation » de Claire Merveilleux (Paris)
« Mise en place du suivi alterné en transplantation pulmonaire » de Hélène Morisse (Rouen)
« Transplantation pulmonaire et cancer » de Pauline Pradere (Paris)
- Dégot T, Douvry B, Falque L, et al. Suivi partagé des patients transplantés pulmonaires. Rev Malad Respir. 2023;40(4):314‑23. ↩
- Leard LE, Holm AM, Valapour M, et al. Consensus document for the selection of lung transplant candidates: An update from the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2021;40(11):1349‑79. ↩
- Begic M, Schwarz S, Boehm P, et al. (311)Lung Transplant in Patients with Suspicious Lung Nodules: A Single-Center Retrospective Data Analysis. J Heart Lung Transplant. 2023;42(4):S148. ↩
- d’Izarny-Gargas T, Durrbach A, Zaidan M. Efficacy and tolerance of immune checkpoint inhibitors in transplant patients with cancer: A systematic review. Am J Transplant. 2020;20(9):2457‑65. ↩
