La session commune SPLF-SRLF a exploré les actualités en infectiologie, en mettant l’accent sur les infections fongiques secondaires aux pneumonies virales, grippe et COVID-19 notamment, et leur impact clinique.
Après une pneumonie virale, la destruction de l’épithélium respiratoire, la réduction de la clairance mucociliaire, la déplétion des lymphocytes B et la diminution de la production de ROS (espèces réactives de l’oxygène) entre autres, créent un environnement favorable à la prolifération des conidies d’Aspergillus. De plus, l’altération de la barrière endothéliale accroît le risque d’angio-invasion. Deux principales entités de surinfection fongique sont reconnues : l’association Aspergillus-grippe (IAPA, avec une incidence de 10-20 %) et Aspergillus-COVID-19 (CAPA, avec une incidence de 15 %). Ces co-infections ont un impact majeur sur la mortalité.
Les facteurs de risque
Les facteurs de risque d’IAPA incluent les comorbidités associées aux infections fongiques invasives. Pour les CAPA, les facteurs de risque sont spécifiques au contexte COVID : âge avancé, utilisation de dexaméthasone ou d’anti-IL6, ventilation mécanique, et absence de réponse vaccinale adéquate. Le risque environnemental est également démontré, avec une charge fongique plus importante dans les chambres à pression négative par rapport aux chambres conventionnelles en isopression 1.
Le diagnostic
Il est complexe, car Aspergillus n’est pas un pathogène strict. Pour l’IAPA, un aspect de trachéobronchite à la bronchoscopie avec une biopsie positive confirme le diagnostic prouvé. Le galactomannane dans le liquide broncho-alvéolaire (LBA) ou le sang périphérique soutient un diagnostic probable, mais une culture positive seule est insuffisante sans imagerie compatible. Les critères diagnostiques du CAPA sont similaires, et dans les deux cas une fibroscopie permet de confirmer le diagnostic et exclure un diagnostic différentiel. Les présentations cliniques diffèrent : l’IAPA survient dans les 48 heures suivant l’entrée en réanimation, avec des lésions typiques d’infection fongique invasive à l’imagerie. En revanche, le CAPA se manifeste après 6-8 jours, sans lésions scanographiques spécifiques.
Le traitement
Celui de première ligne repose sur le voriconazole, bien que ses interactions et effets secondaires soient exacerbés en contexte viral 2. L’isavuconazole offre une efficacité équivalente avec une meilleure tolérance. En cas de résistance aux azolés, l’amphotéricine B liposomale est utilisée. La durée du traitement, selon les avis d’experts, est d’au moins 6 à 12 semaines, avec un suivi basé sur l’évolution scanographique. Concernant la prévention, l’intérêt du posaconazole dans le COVID-19 grave reste non prouvé, bien qu’un essai ait démontré sa non-infériorité. Par ailleurs, un traitement antiviral précoce de la grippe réduit significativement le risque de développer un IAPA.
Louise BONDEELLE, département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse
D’après la communication « Surinfection fongique au cours des infections virales sévères » de Claire Andrejak, session A16 « Actualités en infectiologie » du samedi 25 janvier 2025
- Gangneux JP, Dannaoui E, Fekkar A, et al. Fungal infections in mechanically ventilated patients with COVID-19 during the first wave: the French multicentre MYCOVID study Lancet respir med. 2022;10(2):180-190. Doi: 10.1016/S2213-2600(21)00442-2 ↩
- Brendan Le Daré B, Boglionne-Kerrien C, Reizine F, et al. Toward the personalized and integrative management of voriconazole dosing during COVID-19-associated pulmonary aspergillosis. Crit Care 2021;25(1);152. doi: 10.1186/s13054-021-03568-8 ↩
