La session commune SPLF-SRLF a abordé les actualités en infectiologie, avec un focus particulier sur l’évaluation de la place des corticoïdes dans la prise en charge des pneumopathies infectieuses.
Les pneumopathies infectieuses sont associées à une mortalité élevée, variant de 13 à 28 % à un mois selon les comorbidités, et atteignant 30 % chez les patients sous ventilation mécanique. Ces infections laissent également des séquelles, notamment une morbidité cardiovasculaire persistante jusqu’à cinq ans après l’épisode aigu. Les corticoïdes sont envisagés pour les formes sévères, notamment en cas d’évolution vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ou un choc septique. Leur utilisation, initiée dès 1956, a fait l’objet de peu de données probantes jusqu’aux essais plus récents, bien que ceux-ci restent hétérogènes en termes de population et de protocoles.
L’evidence based medicine en faveur des corticoïdes dans les pneumopathies bactériennes sévères
Chez les patients non ventilés, deux essais européens ont montré une amélioration clinique plus rapide et une réduction des transferts en réanimation grâce aux corticoïdes 1. Toutefois, leur adoption généralisée est limitée, en raison notamment du risque d’hyperglycémie. En réanimation, quatre essais ont démontré une réduction de la mortalité à J28, et de nombreuses méta-analyses confirment ces résultats 2,3,4. Les principales indications incluent les pneumopathies bactériennes sous ventilation mécanique (hors grippe) et le choc septique, où le bénéfice est encore plus marqué lorsque le choc est lié à une pneumonie. Chez les patients immunodéprimés, les données sont limitées, à l’exception des patients VIH atteints de pneumocystose, pour lesquels les corticoïdes réduisent la mortalité. Une étude française récente suggère cependant une surmortalité sous corticoïdes pour les pneumocystoses non VIH, et des données supplémentaires sont attendues très prochainement. Les données les plus solides concernent les pneumopathies bactériennes.
Les corticoïdes non recommandés dans la grippe et une place qui reste à préciser dans la COVID-19
En revanche, pour les pneumopathies virales, les corticoïdes ne sont généralement pas recommandés 5. Dans le cas de la grippe, bien qu’aucun essai randomisé ne soit disponible, un signal de surmortalité a été observé, rendant leur utilisation déraisonnable. En revanche, les recommandations de l’OMS pour les pneumonies graves à COVID-19 incluent l’ajout de tocilizumab ou baricitinib dans des cas sélectionnés. Les corticoïdes utilisés dans les essais récents incluent principalement la méthylprednisolone (40 mg) et l’hydrocortisone (200 mg), cette dernière ayant un effet minéralocorticoïde plus marqué. Aucun consensus clair n’a émergé quant au mode d’administration (continu ou discontinu). Les corticoïdes exercent un effet anti-inflammatoire démontré par une réduction des niveaux d’IL-6 sanguine et dans le liquide broncho-alvéolaire. Une étude à paraître suggère qu’un seuil élevé de CRP (>200 mg/L) pourrait prédire l’efficacité des corticoïdes. Les méta-analyses indiquent que l’utilisation des corticoïdes est relativement sûre, avec peu de différence en termes de risque infectieux. Les perspectives futures incluent l’évaluation de l’impact à long terme, un essai thérapeutique sur le SDRA, ainsi que des recherches sur l’efficacité des corticoïdes inhalés chez les patients ventilés de manière non invasive.
Louise BONDEELLE, département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse
D’après la communication « Place des corticoïdes dans les pneumopathies infectieuses sévères » présentée par Pierre-François Dequin (Tours), session A16 « Actualités en infectiologie » du samedi 25 janvier 2025
- Confatonieri M, Urbino R, Potena A, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(3):242-8. doi: 10.1164/rccm.200406-808OC. ↩
- Torres A, Sibila O, Ferrer M, et al. Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. JAMA 2015;17;313(7):677-86. doi: 10.1001/jama.2015.88. ↩
- Meduri GU, Golden E, Freire AX, et al. Methylprednisolone infusion in early severe ARDS: results of a randomized controlled trial. Chest. 2007;131(4):954-63. doi: 10.1378/chest.06-2100. ↩
- Dequin PF, Meziani F, Quenot JT, et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med. 2023 25;388(21):1931-1941. doi: 10.1056/NEJMoa2215145. ↩
- Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet 2020;395(10223):473-5. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30317-2. ↩
