Marianne Riou, service de Pneumologie, hôpitaux universitaires de Strasbourg
L’anticoagulation curative reste une question clé dans la prise en charge de l’hypertension pulmonaire (HTP). Alors qu’elle est recommandée dans le traitement de l’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTP-TEC), sa place dans l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est plus incertaine. Deux études françaises récentes apportent des éléments nouveaux.
Historiquement prescrite chez plus de 90% des patients atteints d’HTAP (pour prévenir la survenue de lésions de thrombose in situ), l’anticoagulation curative n’est plus recommandée systématiquement depuis 2022, bien que 40 à 60% des patients HTAP soient encore traités.
Un risque de saignement non négligeable sous anticoagulants
L’étude HEMA-HTP, prospective et multicentrique, a suivi pendant 1 an 203 patients (88 avec HTAP et 115 avec HTP-TEC) traités par anticoagulation curative (75% par antivitamine K [AVK] et 25% par anticoagulants oraux directs [AOD]). L’objectif principal était d’évaluer la fréquence d’événements hémorragiques survenant sous traitement anticoagulant. 14,3% des patients (n=28) ont présenté un événement hémorragique cliniquement significatif associé à une tendance à une augmentation de mortalité (Hazard ratio à 1,49, IC [0,97-2,3]). Un saignement majeur est survenu chez 6,4% des patients (n = 13 patients dont 3 HTAP) dont un décès (0,5%). Le risque de saignement était similaire entre les patients sous AVK et ceux sous AOD.
Le traitement anticoagulant n’a pas de bénéfice sur la survie des patients avec HTAP
Par ailleurs, une analyse des données du registre français portant sur 1597 patients avec HTAP majoritairement idiopathique, héritable ou associée à la prise d’anorexigènes, dont 380 sous anticoagulation curative, n’a pas montré de bénéfice de l’anticoagulation curative sur la survie. Les patients traités par anticoagulants étaient plus âgés que les autres (62,3 vs 61,3 ans en moyenne), plus d’hommes (37,1% vs 33,6%), présentaient plus d’antécédent de fibrillation auriculaire ou de maladie thromboembolique veineuse et moins de connectivite. Ils étaient plus sévères sur le plan hémodynamique. La méthodologie a utilisé un appariement des 2 groupes (avec ou sans anticoagulant) par un score de propension et les résultats de l’absence de bénéfice du traitement anticoagulant sur la survie ont été confirmés par une méta-analyse des données épidémiologiques contemporaines.
Ces deux études soulignent l’absence d’argument en faveur d’un traitement anticoagulant systématique dans l’HTAP, d’autant plus au vu des risques de saignement confirmés par l’étude HEMA-HTP.
D’après la session PS38 du 28 septembre 2025 Laurent Bertoletti – Posters ID 914 et 915
