La session plénière du dimanche 26 janvier a rediscuté la définition de la dyspnée et en a revisité les modalités d’exploration et de prise en charge, notamment non pharmacologiques.
Définition et terminologie
La dyspnée est définie comme une expérience subjective d’inconfort respiratoire, consistant en des sensations qualitativement différentes et d’intensité variable. Elle est multimodale et multidimensionnelle, provenant de facteurs multiples (physiologiques, psychologiques, sociaux, environnementaux), et pouvant induire des réponses physiologiques et comportementales, immédiates et tardives 1. C’est un signal d’alarme d’un état physiologique perturbé. La plupart du temps, en cas de dyspnée, il existe une discordance entre la commande ventilatoire envoyée par le système nerveux central, et la réponse périphérique (notamment de l’appareil respiratoire : volumes, débits, composition chimique du sang…) qui est intégrée par les centres respiratoires. Par analogie à la douleur (piqûre, brûlure, courant électrique…), des sensations distinctes peuvent être expérimentées, parfois conjointement, avec une intensité ressentie qui leur est propre : perception sensorielle d’effort excessif, d’oppression thoracique, de soif d’air ou d’inspiration insuffisante, tachypnée superficielle, suffocation… Chacune de ces perceptions sensorielles correspond la plupart du temps à des mécanismes et à des voies afférentes différentes. L’autre dimension perceptive est affective : on parle de dyspnée si, indépendamment de leur intensité, ces sensations sont intégrées comme étant désagréables par le cerveau (au niveau du système limbique). Ainsi, la dyspnée est vécue comme une souffrance, véhiculant des émotions négatives, qui ne recoupent pas nécessairement le terme « essoufflement » (breathlessness en anglais) et qui peut survenir dans des conditions physiologiques variées et parfois agréables (exercice, rire, surprise, activité sexuelle…) : la dyspnée est un « essoufflement pathologique » ou en condition pathologique. Enfin, la troisième dimension à évaluer est l’impact de la dyspnée sur la vie quotidienne : limitation des activités, diminution des capacités fonctionnelles, altération de la qualité de vie.
Une task-force conjointe de l’European Respiratory Society et de l’European Society of Intensive Care Medicine propose une nouvelle définition opérationnelle de la dyspnée, simplifiée, comme étant une souffrance respiratoire qui traduit l’expérience angoissante ou pénible de la perception consciente de la respiration. Un premier manuscrit de cette task-force ERS/ESICM, concernant la dyspnée des patient·e.s adultes ventilé·e.s en situation aiguë a été publié l’année passée 2.
Exploration de la dyspnée
La dyspnée étant subjective et multidimensionnelle, elle nécessite une auto-évaluation par le sujet à partir de différents questionnaires explorant les trois dimensions (perception sensorielle, perception affective, impact) et leur intensité respective. Concernant l’enquête étiologique, l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires de première ligne, avec notamment une analyse fine des explorations fonctionnelles de repos (distribution des volumes statiques ; comparaison de la capacité de diffusion, du facteur de diffusion et du volume alvéolaire ; gazométrie de repos ; test de marche des six minutes) permettent le plus souvent de suspecter les mécanismes physiopathologiques en cause 3 ,4, 5. Le recours à des explorations fonctionnelles plus spécialisées peut être nécessaire selon le contexte : test de provocation à la méthacholine, oscillométrie, test de provocation d’hyperventilation hypocapnique couplée à un questionnaire de Nijmegen, pressions respiratoires maximales couplées à une mesure de la capacité vitale en position couchée… En cas de dyspnée disproportionnée par rapport à une fonction respiratoire préservée, ou en cas de doute concernant les parts respectives de plusieurs mécanismes physiopathologiques impliqués (notamment en cas de pathologie cardiovasculaire associée), l’épreuve d’exercice cardio-respiratoire est d’une grande aide pour identifier la/les limitation(s) à l’exercice chez un sujet donné dans un environnement dynamique (plus proche des conditions réelles), décortiquer les mécanismes de la dyspnée d’effort et éventuellement guider un programme d’entraînement adapté 6.
Prise en charge de la dyspnée : au-delà des opioïdes
La prévalence de la dyspnée pourrait atteindre 10 à 12 % dans la population générale. Quelle que soit la cause ou la maladie sous-jacente, sa présence est associée à un pronostic péjoratif. La task-force ERS/ESICM propose de différencier la dyspnée chronique, la dyspnée persistante qui reste présente malgré un traitement bien conduit de la maladie en cause, et la dyspnée réfractaire qui reste présente malgré un traitement symptomatique de la dyspnée.
Les opioïdes sont censés soulager rapidement la dyspnée, avec des posologies modérées (habituellement 10-20 mg par prise). Cependant, le niveau de preuve est relativement faible car les études sont très hétérogènes : différentes molécules, différents dosages, différents critères de jugement… Selon certain·es auteur·ices, les opioïdes pourraient être plus efficaces dans des conditions expérimentales (par exemple sur un ergocycle) que pour soulager la dyspnée dans les activités de la vie quotidienne chez les patient·es. Ces bénéfices, mal connus, doivent par ailleurs être mis en balance avec des effets indésirables non négligeables : ralentissement de la fréquence respiratoire, hypercapnie, troubles du transit, troubles de la vigilance et du sommeil…
D’autres solutions, très efficaces et moins délétères, peuvent être utilisées en première ligne, certaines ayant pour but de « tromper le cerveau » dans sa perception de la réponse de l’appareil respiratoire à la commande ventilatoire : nébulisations de furosémide stimulant les récepteurs bronchiques à l’étirement, pastilles de menthol, ventilateur à ailettes tenu près du visage, distraction par la musique, hypnothérapie, techniques de relaxation…
La prise en charge kinésithérapique vise en priorité à améliorer les réponses périphériques (ventilatoires, cardio-circulatoires et musculaires). De nombreuses modalités sont possibles, selon le contexte : entraînement à l’exercice et renforcement musculaire, entraînement spécifique des muscles inspiratoires, exercices de contrôle ventilatoire en cas de syndrome d’hyperventilation inappropriée chronique. Un bilan kinésithérapique initial est nécessaire pour proposer les bonnes techniques à un·e patient·e donné·e. Et d’un point de vue académique, il existe une nécessité d’augmenter le niveau de preuve des différentes approches avec des critères d’évaluation plus performants.
Enfin, des aides matérielles sont possibles. Les bénéfices de l’oxygénothérapie et/ou de la ventilation non invasive sur le soulagement de la dyspnée sont débattus (chez quel·les patient·e.s, selon quelles modalités). Dans les activités de la vie courante, des techniques multidisciplinaires d’économie d’énergie et des aménagements au domicile peuvent être proposés, en lien notamment avec les ergothérapeutes.
Thomas GILLE, AP-HP,service Physiologie et Explorations Fonctionnelles, Hôpitaux Universitaires de Paris Seine-St-Denis, Sites Avicenne (Bobigny) et Jean Verdier (Bondy), Université Sorbonne Paris Nord, Inserm U1272 “Hypoxie et Poumon”, UFR SMBH Léonard de Vinci (Bobigny).
D’après la session du dimanche 26 janvier 2025 A41 « Dyspnée : diagnostic et prise en charge » et les présentations :
« La kinésithérapie pour traiter la dyspnée » de Marc Beaumont (Morlaix)
« Exploration et évaluation de la dyspnée : propositions de l’ERS » de Pierantonio Laveneziana (Paris)
« Traitement de la dyspnée réfractaire » de Capucine Morelot-Panzini (Paris)
- Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(4):435-52. Doi: 10.1164/rccm.201111-2042ST. ↩
- Demoule A, Decavele M, Antonelli M, et al. Dyspnoea in acutely ill mechanically ventilated adult patients: an ERS/ESICM statement. Intensive Care Med.2024;50(2):159-180. Doi : 101007/s00134-023-07246-x. ↩
- Stanojevic S, Kaminsky DA, Miller MR, et al. ERS/ATS technical standard on interpretive strategies for routine lung function tests. Eur Respir J. 2022;60(1):210499. Doi: 10.1183/13993003.01499-2021. ↩
- Neder JA, Berton DC, Muller PT, O’Donnell DE. Incorporating lung diffusing capacity for carbon monoxide in clinical decision making in chest medicine. Clin Chest Med. 2019;40(2):285-305. Doi: 10.1016/j.ccm.2019.02.005. ↩
- Laveneziana P, Sese L and Gille T. Pathophysiology of pulmonary function anomalies in COVID-19 survivors; Breathe 2021;17(3):210065. Doi: 10.1183/20734735.0065-2021 ↩
- Aguilaniu B & Wallaert B. De l’interprétation de l’exploration fonctionnelle d’exercice (EFX) à la décision médicale. Rev Mal Respir. 2013 ;30(6) :498-515. Doi :10.1016/j.rmr.2013.05.002 ↩
