Oxygénothérapie humidifiée à haut débit : qu’en penser dans l’IRA hypoxémique chez l’immunodéprimé ?

Les effets physiologiques de l’oxygénothérapie humidifiée à haut débit (OHD : haut débit de gaz et meilleur contrôle de l’oxygénation, recrutement alvéolaire, lavage de l’espace mort, diminution du travail respiratoire) laissent supposer un bénéfice clinique potentiel de l’OHD dans de nombreuses indications dont l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique, notamment chez l’immunodéprimé (ID). Cependant, l’intérêt de l’OHD chez l’ID a tout récemment été battu en brèche par une vaste étude prospective randomisée multicentrique (HIGH trial) ayant montré que l’OHD n’améliorait pas le pronostic de cette population fragile à J28 comparativement à l’O₂ conventionnelle. ¹

Lors de cet ATS, et au cours de la même session, deux méta-analyses ont cherché à évaluer l’intérêt de l’OHD chez les patients ID admis en réanimation.

La première, menée par une équipe de Toronto, a comparé l’OHD aux autres stratégies d’oxygénation non invasives (oxygénothérapie standard [O₂]) et ventilation non invasive (VNI) à partir de 14 études (5 randomisés et 9 observationnelles, soit 2 732 patients). La principale cause d’ID était représentée par les affections hématologiques et la principale étiologie de l’IRA hypoxémique était une pneumopathie bactérienne. La stratégie d’oxygénation initiale était respectivement représentée par l’OHD (n = 914, 40 %), la VNI (n = 242, 10 %) et l’O₂ (1149, 50 %) avec un taux global de ventilation mécanique invasive (VM) et de mortalité de 41 % chacun. Le recours à la VM a été retrouvé significativement moindre avec l’OHD comparativement à la VNI ou l’O₂ dans 9 études (2 205 patients, RR = 0,80, IC95 % : 0,73-0,96 ; p = 0,009). La mortalité (J28 à J90) était également retrouvée significativement moindre avec l’OHD comparativement à la VNI ou l’O₂ dans 8 études (2 305 patients, RR = 0,84, IC95 % : 0,66-0,97 ; p = 0,02).

La seconde méta-analyse, menée par une équipe nord-américaine, a comparé l’efficacité de l’OHD à l’O₂ standard à partir de seulement quatre études prospectives randomisées (1 112 patients). Là encore, la pneumopathie bactérienne était la principale cause de l’IRA (43 %). Comparativement à l’O₂, l’OHD ne réduisait pas le recours à la VM (RR = 0,87, IC95 % : 0,75-1 ; p = 0,05), la mortalité à court terme (RR = 0,96, IC95 % : 0,83-1,11 ; p = 0,57), les infections acquises (p = 0,35), ni les durées de séjour en réanimation (p = 0,66) ou à l’hôpital (p = 0,21).

Malgré une méthodologie quelque peu différente, un nombre et un type d’études pris en compte non comparables, ces deux méta-analyses rapportent des résultats contradictoires en termes de bénéfices potentiels de l’OHD dans la prise en charge de l’IRA hypoxémique chez l’ID. Ces données associées aux récents résultats de l’étude HIGH¹ doivent faire prendre conscience au clinicien que le choix de la stratégie d’oxygénation chez l’ID reste finalement controversé et que la meilleure stratégie doit être encore déterminée dans cette population à haut risque par des études bien conduites et de puissance suffisante.

 

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Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles-Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen

D’après les communications de : Sklar M, et al. The impact of high-flow nasal oxygen in the immunocompromised critically ill : a systematic review and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A2732. Session B24.
Kheiri B, et al. High-flow nasal oxygen vs standard oxygen therapy in immunocompromised patients with acute respiratory failure : a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A2734. Session B24.

 

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