L’application d’une pression expiratoire positive externe (PEPe) fait partie intégrante de la prise en charge du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Cependant, le réglage optimal de la PEPe, suffisamment élevé pour maintenir ouvertes les voies aériennes distales (recrutement alvéolaire) mais de façon non excessive pour éviter le risque de surdistension pulmonaire (volo-barotraumatisme), reste un véritable challenge au quotidien pour le réanimateur. S’aider de la pression intrapleurale évaluée à partir de la pression œsophagienne (Pes) mesurée assez simplement au lit du patient apparaît donc comme potentiellement intéressant.
Dans une étude prospective randomisée multicentrique internationale, les patients atteints de SDRA modéré à sévère ont été randomisés pour bénéficier d’une PEPe titrée selon la Pes (PEPe-PEs ; n = 102) ou réglée de façon empirique à partir d’une table de titration de haute PEPe (≥ 10 cmH2O) selon la FiO2 (PEPe-FiO2 ; n = 98). Le volume courant (Vt) réglé était à 6 ml/kg de poids idéal théorique dans les deux bras. Le critère principal de jugement, critère composite associant de façon hiérarchique le décès et le nombre de jours sans ventilation mécanique (VM) à J28, n’était pas retrouvé différent entre les deux groupes (p = 0, 92), de même que la mortalité à J28 (32,4 % vs 30,6 % respectivement ; p = 0,88), J60 et à un an. Aucune différence n’était également retrouvée en termes de jours sans VM (15,5 vs 17,5 jours respectivement ; p = 0,93), d’incidence de pneumothorax (2,9 % vs 2 % ; p = 1,0) ou tout autre barotraumatisme (5,9 % vs 5 % ; p = 1,0). Par contre, les patients du groupe PEPe-Pes nécessitaient de recourir moins souvent aux stratégies thérapeutiques de sauvetage (NO, décubitus ventral, ECMO-VV) : 3,9 % vs 12,2 % (p = 0,04).
Une stratégie de réglage de la PEPe reposant sur des mesures simples de mécanique ventilatoire, pour séduisante qu’elle soit, ne permet pas d’en optimiser le risque/bénéfice ni d’améliorer le pronostic des patients atteints de SDRA modéré à sévère comparativement à un réglage empirique de la PEPe. La titration de la PEPe à partir de la Pes pourrait, cependant, permettre de diminuer le recours aux thérapeutiques de sauvetage, laissant entrevoir un bénéfice potentiel pour le devenir des patients à conforter par d’autres études randomisées de puissance suffisante.
[hr]Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen
D’après la communication orale de Beitler JR, et al. Lung mechanics to guide positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome : The EPVent-2 randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A1009. Session A15.
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