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Contre-indication de la ventilation autoasservie en cas d’insuffisance cardiaque : le groupe Sommeil de la SPLF et la SFRMS mènent l’enquête

En conséquence de la diffusion des résultats de SERVE HF et à la suite des décisions prises par les différentes sociétés distribuant les appareils de ventilation auto-asservie de contre-indiquer leur utilisation en cas d’insuffisance cardiaque avec altération importante de la FEVG en dessous de 45 %, le groupe Sommeil de la SPLF juge important de pouvoir évaluer ce que représente concrètement cette décision vis-à-vis de la prise en charge de nos patients.
Afin de permettre un recensement représentatif, même s’il n’est pas exhaustif, le groupe Sommeil de la SPLF, en association avec la SFRMS, souhaite recueillir plus d’informations, à partir des centres hospitaliers et des prescripteurs libéraux ayant une expérience régulière dans l’utilisation de ces appareils, et dont la file active comprend plus de 20 patients traités par ventilation auto-asservie. En pratique, un bref questionnaire a été mis en ligne en juillet 2015 et signalé par les mailing lists de la SPLF et de la SFRMS, notamment par F. Gagnadoux et J.-C. Meurice pour le groupe Sommeil de la SPLF. Info Respiration reviendra
plus en détail sur cette problématique, notamment, avec la contribution de Marie-Pia d’Ortho (hôpital Bichat, Paris). Ces informations nous seront importantes pour la mise en place de registres de suivi de ces patients.

Info Respiration N° 128 – (Août-septembre 2015).

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Respreeza®, inhibiteur de l’αlpha1 protéinase humaine

Le 25 juin 2015, le CHMP (Commitee for Medicinal Products for Human use) a émis un avis favorable, recommandant d’autoriser la mise sur le marché du médicament Respreeza pour le traitement du déficit en αalpha-1 antitrypsine. Le laboratoire CSL Behring GmbH développe ce médicament. Respreeza® est disponible en flacon de 100 mg, sous forme de poudre, avec un solvant pour la mise en solution. La substance active est l’inhibiteur de l’alpha1 protéinase (αalpha1 antitrypsine, B02AB02), dérivée du sang humain. L’administration de l’inhibiteur de l’alpha1 protéinase devrait restaurer dans le poumon le niveau d’alpah1 antiptrypsine
chez les patients déficitaires. L’alpha1 antitrypsine inactive certaines molécules comme l’élastase, normalement produite dans l’organisme. L’inhibiteur de l’alpha1 protéinase pourrait s’opposer aux effets de l’élastase et ralentir la progression de l’emphysème. Respreeza® permet de ralentir le déclin annuel de la densité pulmonaire de 34 %, mesurée par scanner thoracique, comparativement au placebo, sur 2 ans. Cela été évalué dans une étude randomisée en double aveugle, contre placebo, multicentrique (étude RAPID). Les effets secondaires les plus fréquents sont l’hypersensibilité ou les réactions allergiques pendant le traitement, parfois sévères, avec des cas d’anaphylaxie, même chez des patients n’ayant pas eu de manifestations lors des injections précédentes.
L’indication du Respreeza® est le traitement de maintenance, pour ralentir la progression de l’emphysème chez les adultes ayant un déficit sévère en αalpha1 protéinase (génotypes PiZZ, PiZ[null], Pi[null, null], PiSZ). Les patients doivent recevoir un traitement pharmacologique et non pharmacologique optimal, et la progression de la maladie doit être démontrée (baisse du VEMS, diminution du test de marche, augmentation du nombre d’exacerbations) après évaluation par un professionnel de santé ayant l’expertise de la prise en charge du déficit en αalpha1 antitrypsine.

Camille Taillé Info Respiration N° 128 – (Août-septembre 2015).

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Umeclidinium : la FDA approuve un nouvel anticholinergique dans la BPCO

L’umeclidinium inhalé par voie orale une fois par jour améliore les fonctions pulmonaires chez des patients atteints de BPCO
La FDA des États-Unis a approuvé Incruse Ellipta (États-Unis) un inhalateur à agent unique contenant l’anticholinergique à longue durée d’action umeclidinium, pour le traitement d’entretien une fois par jour de la bronchopneumopathie obstructive chronique (BPCO). Cette molécule n’est pas disponible en France. Comme l’indique la revue The Medical Letter,1 l’umeclidinium a été initialement approuvé en combinaison avec l’agoniste bêta2-adrénergique à longue durée d’action, le vilantérol. Dans une étude de 12 semaines en double aveugle, 206 patients atteints de BPCO modérée à sévère ont été randomisés pour recevoir 62,5 ou 125 μg d’umeclidinium ou un placebo. 2. Après 12 semaines, l’amélioration moyenne du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) par rapport au début de l’étude était significativement plus grande avec les deux doses d’umeclidinium qu’avec le placebo. Dans un essai de 24 semaines en double aveugle, 1 532 patients atteints de BPCO modérée à sévère ont été randomisés pour recevoir une fois par jour 62,5 μg d’umeclidinium, 25 μg de vilantérol, 62,5/25 μg d’umeclidinium, ou un placebo 3 Comparé au placebo, le VEMS prédose a augmenté de 115 mL avec l’umeclidinium, de 72 mL avec le vilantérol et de 167 mL avec l’umeclidinium/vilantérol, des différences toutes statistiquement significatives. Reste à comparer cette molécule à d’autres anticholinergiques à inhaler Dans ces essais, les effets indésirables les plus fréquents de l’uméclidinium ont été une rhinopharyngite, une infection des voies respiratoires supérieures, une toux et des arthralgies. Une fibrillation auriculaire est survenue chez moins de 1 % des patients, mais elle était plus fréquente parmi ceux traités avec l’umeclidinium que dans le groupe placebo. 4
Dans une étude de sécurité de 52 semaines, les incidences de quelques arythmies auriculaires étaient au moins de 2 % supérieures avec 125 μg d’umeclidinium — plus élevées que la dose approuvée par la FDA — qu’avec le placebo. Les anticholinergiques, comme l’umeclidinium, doivent être utilisés avec précaution chez les patients ayant un glaucome à angle fermé
et chez ceux avec une hyperplasie prostatique ou une obstruction du col vésical. Les médications inhalées peuvent induire un bronchospasme paradoxal qui peut être fatal. « Il reste donc à comparer l’efficacité et la sécurité d’emploi de ce nouveau produit à d’autres anticholinergiques à inhaler », commente The Medical Letter.

Info Respiration N° 128 – (Août-septembre 2015).

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Interférons : la survenue d’hypertension artérielle pulmonaire désormais signalée dans les RCP

Un changement de RCP à connaître
La Revue Prescrire nous signale que, en avril 2015, l’Agence européenne du médicament (EMA) a considéré que l’hypertension artérielle pulmonaire est
un effet commun à l’ensemble des médicaments à base d’interféron alpha ou bêta, et a proposé une modification des résumés des caractéristiques des médicaments concernés pour mentionner ce risque. 1  Prescrire rappelle que fin 2013, l’Agence française des produits de santé (Ansm) avait enregistré 30 observations d’hypertensions artérielles pulmonaires chez des patients traités par interféron, notifiées au Centre de pharmacovigilance de l’hôpital
Henri-Mondor. 2 Ces observations ont été recensées dans le cadre d’une étude de pharmacovigilance. Les cas d’hypertension artérielle pulmonaire ont concerné divers interférons pégylés ou non (interféron alfa [Intron-A®, Roféron-A®], peginterféron alpha [Pegasys®, Virafronpeg®, interféron bêta Avonex®, Rebif®, Betaferon® ou autre]) avec des délais d’apparition compatibles avec leurs implications. Chez quelques patients, aucune autre cause d’hypertension artérielle pulmonaire n’a été retrouvée. Pour certains, l’évolution a été favorable dès l’arrêt de l’interféron. Pour deux patients, la réintroduction de l’interféron a été suivie d’une réapparition de l’hypertension artérielle pulmonaire.

Info Respiration N° 128 – (Août-septembre 2015).

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Numéro 128 – Août-septembre 2015

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ÉDITORIAL
Santé connectée : tout nouveau tout beau ? Nicolas Postel-Vinay

SANTÉ PUBLIQUE
Déclaration obligatoire des mésothéliomes : en 2014, le nombre de nouveaux cas devrait être un peu plus élevé que celui des deux premières années, Céline Gallot, Nathalie Bonnet, Laurence Chérié-Challine
Lutte contre le tabagisme : la loi va imposer les paquets neutres pour mai 2016

NTIC
Améliorer l’observance dans l’asthme : vers une réponse technologique ? — Crise d’asthme : quand Twitter escompte prédire l’affluence aux urgences, Nicolas Postel-Vinay

ENTRETIEN
Un vélo dans la tête, quand sport de haut niveau se conjugue avec BPCO,
Bernard Wuyam

SUR LE VIF
Janus et la qualité du tabac, Imothep

VIGILANCE
Interférons : la survenue d’hypertension artérielle pulmonaire désormais signalée dans les RCP – Umeclidinium : la FDA approuve un nouvel anticholinergique dans la BPCO – Respreeza®, inhibiteur de l’alpha1 protéinase humaine – Contre-indication de la ventilation auto-asservie en cas d’insuffisance cardiaque : le groupe Sommeil de la SPLF et la SFRMS mènent l’enquête, IR, Camille Taillé

CULTURE
Le poumon de Marthe ou le jardin secret de Bonnard, Jean-Pierre Orlando

HISTOIRE
Diagnostic des apnées du sommeil : il y a cinquante ans les précurseurs français avaient déjà « tout décrit », Francis Martin

LU POUR VOUS
Asthme et plongée sous-marine : les risques sont multiples, mais nombre d’asthmatiques ne rencontrent aucun problème, Alexis Ferré
Tests in vitro de dépistage de l’infection tuberculeuse latente par détection d’interféron gamma : la HAS donne un avis favorable – Amiante et ses effets sanitaires : l’affaire n’est pas encore « résolue » !, IR

ENCADRÉS
Le congrès du sommeil à Nantes les 19-20-21 novembre 2015
Les petites annonces

COMMUNIQUÉS DE PRESSE
• Allergies respiratoires de l’enfant et sport : enquête de la Fondation Stallergènes • Spiolto® Respimat® et BPCO : premiers feux verts réglementaires en Europe • Arrêter de fumer avec appli TIS

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2015 New Smartphones Review

Et harum quidem rerum facilis est et expedita distinctio. Nam libero tempore, cum soluta nobis est eligendi optio cumque nihil impedit.recusandae. Vero eos et accusamus et iusto odio dignissimos ducimus qui blanditiis praesentium voluptatum deleniti atque corrupti quos dolores et quas molestias excepturi sint occaecati cupiditate non provident, similique sunt in culpa qui officia deserunt mollitia animi, id est laborum et dolorum fuga.

At vero eos et accusamus et iusto odio dignissimos ducimus qui blanditiis praesentium voluptatum deleniti atque corrupti quos dolores et quas molestias excepturi sint occaecati cupiditate non provident, similique sunt in culpa qui officia deserunt mollitia animi, id est laborum et dolorum fuga. Et harum quidem rerum facilis est et expedita distinctio. Nam libero tempore, cum soluta nobis est eligendi optio cumque nihil impedit quo minus id quod maxime placeat facere possimus, omnis voluptas assumenda est, omnis dolor repellendus. Temporibus autem quibusdam et aut officiis debitis aut rerum necessitatibus saepe eveniet ut et voluptates repudiandae sint et molestiae non recusandae. Itaque earum rerum hic tenetur a sapiente delectus, ut aut reiciendis voluptatibus maiores alias consequatur aut perferendis doloribus asperiores.

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Veille bibliographique de juillet 2015

Parallel gene expression changes in sarcoidosis involving the lacrymal gland, orbital tissue, or blood.

JAMA ophtalomologic 2015 ;133(7):770-777

Auteurs : James T Rosenbaum et al.

Par le Docteur Mathieu PONSOYE et le Docteur Fleur COHEN AUBART, Service de Médecine Interne, Institut e3m, Pitié-Salpêtrière, Paris

Par le Docteur Mathieu PONSOYE et le Docteur Fleur COHEN AUBART, Service de Médecine Interne, Institut e3m, Pitié-Salpêtrière, Paris

Cette étude s’est intéressée aux modifications d’expressions géniques tissulaires dans les atteintes ophtalmologiques orbitaires de la sarcoïdose.

La sarcoïdose est responsable d’atteintes inflammatoires oculaires et péri-oculaires. Les auteurs se sont intéressés aux modifications d’expression génique dans des tissus adipeux orbitaires, les glandes lacrymales ou le sang de patients atteints de formes ophtalmologiques de la sarcoïdose en comparaison à d’autres patients atteints de pathologies orbitaires d’autres origines.

L’évaluation de l’expression des transcrits a été réalisée sur 12 échantillons tissulaires (7 tissus graisseux orbitaires et 5 glandes lacrymales) prélevés chez des patients atteints de sarcoïdose qui ont été comparés à des échantillons de tissu graisseux orbitaire (6) et des glandes lacrymales (6) de patients sains ou suivis pour une granulomatose avec polyangéite ou des pathologies orbitaires thyroïdiennes. Les résultats obtenus ont ensuite été comparé à l’expression génique dans le sang de 12 patients atteints de sarcoïdose ou sains.

L’expression génique était considérée comme significativement différente lorsqu’une élévation ou une diminution de 1.5 fold était constatée avec un p <0.05.

Le signal de 2449 sondes (transcrits d’approximativement 1522 gènes) était significativement élevé dans le tissu adipeux orbitaire de patients sarcoïdosiques alors que le signal de 4050 sondes (environ 2619 gènes) était diminué. Le signal de 3069 sondes (environ 2001 gènes) était élevé et 3320 (environ 2283 gènes) diminué dans les glandes lacrymales de ces patients. 92 sondes (environ 69 gènes) avaient une élévation significative du signal à la fois dans le sang et les tissus de patients atteints de sarcoïdose alors que 67 sondes (environ 56 gènes) avaient un signal diminué. Enfin, différents facteurs de transcriptions (interferon-response factor 1, interferon-response factor 2 et nuclear factor κB) ont été identifiés comme fortement impliqués dans la surexpression des ARNm commune aux 3 tissus.

Les auteurs concluent finalement qu’il existe une expression génique différente dans les tissus orbitaires et lacrymaux des patients atteints de sarcoïdose. Cette modification d’expression peut également être trouvée dans le sang pour certains gènes ce qui impliquerait des processus communs contribuant à la pathogénie de la sarcoïdose dans les différents tissus. Ces résultats préliminaires pourraient permettre à la fois d’identifier des cibles thérapeutiques mais également de proposer un profil d’expression génique des patients sarcoïdosiques fournissant une aide diagnostique non invasive de la maladie.

Le commentaire du comité de lecture : Cette étude très proprement réalisée, si elle apporte des résultats encore préliminaires, propose des pistes pour de nouveaux biomarqueurs diagnostiques tissulaires ou sériques. Ces résultats demandent toutefois à être répliqués.

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Effectiveness of infliximab in refractory FDG PET-positive sarcoidosis

Adriane DM Vorselaars1, Heleen A Crommelin, Vera HM Deneer,Bob Meek, Anke ME Claessen, Ruth GM Keijsers, Coline HM van Moorsel and Jan C Grutters

ERJ Express. Published on April 30, 2015

Par le Docteur Romain PAULE et le Docteur Fleur COHEN AUBART, Service de Médecine Interne, Institut e3m, Hôpital Pitié Salpêtrière

Dans les formes mutiviscérales de sarcoïdose, le traitement de première ligne repose sur les corticoïdes associées ou non à des immunosuppresseurs comme l’azathioprime ou le methotrexate. En cas de rechute et/ou résistance, les anti-TNF alpha sont une thérapeutique dont l’efficacité a été prouvée dans des études rétrospectives mais la seule étude randomisée n’a montré qu’une amélioration modeste des manifestations respiratoires et extra respiratoires après un suivi de 2 ans (voir notre commentaire du mois d’Avril sur le design des études dans la sarcoïdose). Le TEP-scanner permet de mesurer l’activité inflammatoire de la pathologie et d’évaluer la réponse thérapeutique aux traitements.

Cet article s’intéresse à l’efficacité de l’infliximab chez des patients réfractaires aux précédentes thérapeutiques avec persistance d’une activité métabolique au TEP-scanner.

Les 56 patients inclus dans cette cohorte monocentrique présentaient une sarcoïdose résistante aux traitements de première ligne ou ayant présenté des effets secondaires notables de ces traitements. Le traitement consistait en 8 perfusions mensuelles d’infliximab à la posologie de 5 mg/kg (induction S0-S2 puis toutes les 4 semaines). La durée de suivi était de 26 semaines.

Les critères évalués ont été les suivants : l’activité métabolique mesurée au TEP-scanner, la fonction pulmonaire, ainsi que des indices de qualité de vie.

Une amélioration moyenne de 6,6% de la CVF était noté, une diminution de l’activité métabolique au TEP scanner (SUV) de l’ordre de 3,93 points, ainsi qu’une baisse des marqueurs inflammatoires : enzyme de conversion et récepteur soluble de l’interleukine 2 (la valeur de ces marqueurs en terme dévaluation restant débattue

Une amélioration de la qualité de vie était également notée ainsi qu’un critère composite intégrant activité inflammatoire, la dysfonction d’organe et la qualité de vie.

Une réponse notable sur tous les paramètres était notée chez 79% des patients et une réponse partielle chez 17%. Il n’y avait aucun lien entre les dosages plasmatiques d’infliximab et la réponse thérapeutique.

Cette étude démontre l’intérêt des anti-TNF alpha (ici de l’infliximab) en cas de sarcoïdose réfractaire et son intérêt chez les patients en rechute.

Le commentaire du comité de lecture : Cette étude est proprement menée bien que rétrospective par une équipe expérimentée. Quelques remarques doivent être soulevées. Tout d’abord le caractère rétrospectif monocentrique de la cohorte et l’absence de groupe contrôlé, motivée par un principe éthique. Par ailleurs, les critères de sélection concernaient des patients atteints de sarcoïdose en poussée donc plus susceptible de répondre à un traitement. Enfin plusieurs d’entre eux (n=19) recevaient conjointement des corticoïdes. La majorité des patients de l’étude étaient caucasiens, et les formes les plus réfractaires sont plutôt l’apanage de la population noire. Au total, l’infliximab semble être une alternative efficace dans la prise en charge des sarcoïdoses multiviscérales résistantes au traitement conventionnel. La sélection des patients candidats à ce traitement pourrait être effectuée vie l’activité métabolique de la pathologie au TEP scanner et la sévérité des atteintes initiales. Des réductions de doses peuvent sans doute être envisagées au vu des fortes concentrations plasmatiques d’infliximab relevées dans l’étude. Enfin le coût de cette prise en charge reste important et doit être justifié par des études randomisées prospectives.

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Identification of immun-relevant factors conferring sarcoidosis genetic risk

Annegret Fischer et al. In press

Par le Docteur Augustin LATOURTE et le Docteur Fleur COHEN AUBART, Service de médecine Interne, Institut e3m, Pitié-Salpêtrière

De précédentes études ont permis, par une approche GWAS, d’identifier plusieurs polymorphismes associés à la sarcoïdose, dont certains (intéressant notamment le gène IL23R) sont partagés avec d’autres maladies inflammatoires comme les spondylarthropathies, le psoriasis ou les entérocolopathies inflammatoires.

Cette étude allemande a utilisé une approche plus ciblée par Immunochip afin d’affiner les résultats de ces études GWAS préliminaires dans la sarcoïdose. Au total, 128.705 polymorphismes ont été étudié chez 1726 sarcoïdoses allemandes et 5482 contrôles. Ceci a permis d’identifier 44 polymorphismes d’intérêt, validés dans un deuxième temps sur 3955 cas et 7514 contrôles issus d’études cas-témoin européennes.

Les principaux résultats de l’étude sont :

1) L’identification de 4 nouveaux polymorphismes significativement associés à la sarcoïdose sur les chromosomes 12q24.12 (rs653178 ; ATXN2/SH2B3, impliqué dans la prolifération lymphocytaire B et la réponse endothéliale au TNF), 5q33.3 (rs4921492 ;  IL12B, codant pour la sous-unité p40 du récepteur à l’IL12 et IL23), 4q24 (rs223498 ; MANBA/NFKB1), et 2q33.2 (rs6748088 ; FAM117B). De façon intéressante, ces associations n’étaient pas retrouvées dans le sous-groupe des patients afro-américains.

2) Les analyses ont également détecté trois polymorphismes associés à la sarcoïdose dans la région HLA : rs5007259 dans le promoteur de BTNL2 et rs4143332 en amont de HLA-B (ces deux premiers étant également associés au phénotype Löfgren) et rs9277542 (HLA-DPB1) qui, lui, serait associé à l’atteinte cutanée de la sarcoïdose.

3) Les auteurs ont mis en évidence, après analyse de réseaux protéiques, de l’implication de la signalisation IL23/IL12 dans la sarcoïdose. Cette donnée est renforcée par l’identification d’un nouveau polymorphisme dans le gène IL23R sur le chromosome 1p31.3 (rs12069782) dans la cohorte allemande. Cette association n’était pas non plus retrouvée dans le sous-groupe afro-américain.

Le commentaire du comité de lecture : cette étude sur une très large cohorte de sarcoïdoses permet d’établir de nouveaux loci de susceptibilité à la tuberculose, et souligne le rôle probable de la voie IL12/IL23 dans la pathogénie de la sarcoïdose, avec une possible thérapeutique en découlant par l’ustekinumab (ciblant la voie IL12-IL23), dont l’efficacité n’est pas encore confirmée.

 

 

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Cas clinique du mois de juillet 2015

Une femme de 59 ans est adressée en neurologie pour une suspicion de neurosarcoïdose. Elle a comme antécédent principal un mycosis fungoïde diagnostiqué en 2000 et traité par PUVA thérapie et un mélanome de la jambe droite en 2010 traité chirurgicalement. Elle rapporte une histoire de leucopénie très ancienne et déjà explorée il y a une dizaine d’années avec réalisation d’une biopsie ostéo-médullaire dont le compte rendu mentionne la présence d’un granulome sans plus de précision. La calcémie a été à plusieurs reprises élevée.

En 2008, elle note des troubles sensitifs du visage (hémiface droite) qui s’étendent progressivement jusqu’en 2013 avec apparition en 2013 d’une paralysie faciale qui devient progressivement complète.

L’IRM cérébrale est celle-ci, montrant une prise de contraste nodulaire de plusieurs nerfs crâniens, à droite et également à gauche.

clinique-GSF-07-2015

Le TEP scanner montre un aspect hétérogène diffus de l’os et l’IRM médullaire confirme la présence d’une anomalie de T6 qui est biopsiée, l’histologie montrant un infiltrat inflammatoire non spécifique et l’absence de cellules tumorales. Une biopsie ostéo-médullaire est réalisée montrant de nombreux granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose. Les recherches infectieuses larges et répétées (y compris germes intracellulaires, Lyme, champignons) sont négatives. La BGSA, l’IRM cardiaque et le scanner TAP sont considérés comme normaux.

Retenez-vous le diagnostic de neurosarcoïdose ? Comment traitez vous la patiente ?

 

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Commentaire du cas clinique de Juillet 2015, par le Docteur Fleur Cohen Aubart, Service de Médecine Interne de la Pitié Salpêtrière

Nous vous présentions le cas d’une patiente présentant une infiltration des nerfs crâniens avec une granulomatose osseuse profuse.

Faire le diagnostic de neuro-sarcoïdose est fréquemment difficile. Le système nerveux étant généralement peu accessible à une biopsie, en particulier le système nerveux central, il est rare d’avoir une preuve histologique directe. Schématiquement, les situations rencontrées sont les suivantes :

  • La survenue de troubles neurologiques dans un contexte de sarcoïdose histologiquement prouvée, traitée ou non, dont le diagnostic peut être récent ou ancien
  • La survenue de troubles neurologiques avec des signes (IRM, PL) évocateurs de sarcoïdose sans réussir à obtenir une preuve histologique car il n’existe pas de localisation extra neurologique
  • La survenue de troubles neurologiques avec une histologie du système nerveux qui montre du granulome.
  • Et enfin, comme le cas de notre patiente, la survenue de troubles neurologiques avec des granulomes extra-neurologiques mais de franches atypies pour une sarcoïdose

Dans le premier cas, la difficulté consiste à attribuer (ou non) les signes neurologiques à la sarcoïdose. Les signes neurologiques peuvent survenir longtemps après le diagnostic de sarcoïdose, généralement il s’agit de sarcoïdoses bénignes qui n’ont pas reçu de traitement et chez qui s’installe une atteinte neurologique parfois une dizaine d’années après le diagnostic initial. Il est très rare qu’une atteinte neurologique survienne chez un patient traité pour sa sarcoïdose. Dans ce cas de figure, il faut envisager d’autres étiologies, en particulier les causes infectieuses. En règle générale, quand une atteinte neurologique survient au cours d’une sarcoïdose connue, il est très important qu’il n’y ait pas d’atypies cliniques, de l’IRM ou de la ponction lombaire et d’exclure autant que possible les autres causes d’atteintes neurologiques avant d’affirmer qu’il s’agit d’une neuro-sarcoïdose.

La seconde situation n’est pas rare. Les atteinte neurologiques sont fréquemment révélatrices de la sarcoïdose (2/3 des cas) et les localisations extra-neurologiques de la sarcoïdose sont souvent peu parlantes cliniquement. Il est donc important d’évoquer le diagnostic de sarcoïdose devant cette porte d’entrée neurologique. Dans quelques cas, le TEP scanner au 18 FDG peut avoir un intérêt (voir le cas clinique d’Avril 2015), y compris lorsque le scanner thoraco-abdomino-pelvien est normal.

Dans le 3ème cas de figure, idéal car on obtient une preuve histologique du système nerveux, il faut cependant exclure les autres causes de granulomatose (en particulier infectieuses, tumorales, inflammatoires) avant de conclure à une neuro-sarcoïdose. Si les granulomes sont situés en périvasculaire et que l’IRM est compatible avec une vascularite cérébrale, on conclura plutôt à une vascularite granulomateuse dont l’évolution est différente d’une neuro-sarcoïdose.

Enfin, dans le dernier cas qui était celui de notre patiente, nous nous trouvions avec une atteinte neurologique compatible (infiltration des nerfs crâniens), non typique car l’évolution avait été lente sur quelques années et surtout un tableau périphérique très atypique : absence d’atteinte médiastino-pulmonaire (< 10 % des neurosarcoïdoses), antécédent de mycosis fungoïde. Il existait également une hypogammaglobulinémie qui nous avait interpelés. Moyennant quoi, après avoir faire des recherches extensives pour exclure une infection ou une tumeur, nous avions finalement pris le parti de traiter cette patiente comme une neuro-sarcoïdose et elle a reçu des corticoïdes, du cyclophosphamide qui ont été inefficaces puis un antiTNF-alpha. Ces traitements n’ont eu aucune efficacité ce qui était donc très atypique pour l’évolution d’une neurosarcoïdose (le degré de certitude augmente avec le recul évolutif et la réponse aux traitements). En répétant à intervalles réguliers les IRM cérébrales, est apparue une masse au contact du nerf facial droit qui a été biopsiée et un diagnostic de carcinome épidermoïde peu différencié a été fait. La patiente a été traitée par radio et chimiothérapie et est finalement décédée.

La conclusion est que le diagnostic de sarcoïdose doit toujours demeurer un diagnostic d’exclusion (nous vous conseillons pour ceux qui ne l’ont pas lu : Baughman et al. A concise review of pulmonary sarcoïdosis, AJRCCM 2011 Volume 183 Page 1446) dont nous vous livrons un aphorisme à garder en mémoire :

« Although it has been claimed that the method of diagnosis of sarcoidosis has been established, the reality is that the diagnosis of sarcoidosis is never secure. The diagnosis of sarcoidosis is arbitrarily made when the statistical likelihood of alternative diagnoses becomes too small to warrant further investigation”

 

Cas clinique du mois de juillet 2015 Lire la suite »

Protocoles groupe sarcoïdose

Étude EFIR ES  (Efficacy of remission-induction regimen (cyclophosphamide versus infliximab) for severe extrathoracic sarcoidosis)

Investigateur coordinateur : Docteur Fleur COHEN AUBART fleur.cohen@aphp.fr
Service de Médecine Interne
Institut E3M
Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière
47-83 Boulevard de l’hôpital
75651 PARIS CEDEX 13
Tel +33 1 42 17 82 42
Fax +33 1 42 16 58 04

Télécharger le protocole

Télécharger le CV investigateur (à renvoyer par fax 33 1 42 16 58 04 ou par mail à fleur.cohen@aphp.fr

PHRC : Réhabilitation respiratoire et Sarcoidoses chroniques
PHRC National
Etat d’avancement : en cours d’inclusion (n=13). 6 centres ouverts.
Investigateur coordinateur : Pr Benoit Wallaert
ARC : Morgane FOULON
Service de Pneumologie et Immuno-allergologie
Hôpital Calmette
Bd du Pr Jules Leclercq
CHRU de Lille, CS 70001
59037 LILLE cedex
Tel : 03.20.44.59.62 poste 30966
Secrétariat : 03.20.44.59.48
Fax : 03.20.44.57.68
Courriel

>>> Télécharger le protocole

Personne à contacter pour les inclusions : Madame Morgane FOULON

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Etude CORTICOIDOSE
PHRC National
Etat d’avancement : en cours d’inclusion
Investigateur coordinateur : Jean-Jacques BOFFA
Service Néphrologie et Dialyses, Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine 75020 Paris Tél, fax : 01 56 01 60 29 / 01 56 01 69 99
Courriel

Responsables scientifiques : Dr Mathieu Mahevas et Pr Dominique Valeyre

>>> Télécharger le protocole

>>> Télécharger le protocole (résumé)

Personne à contacter pour les inclusions : Dr Jean-Jacques BOFFA] Tél. : 01 56 01 60 29

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Etude SARCOVAC
PHRC National
Etat d’avancement : inclusions terminées, analyse des résultats en cours
Investigateur coordinateur : Professeur Claire Le Jeune
Responsable scientifique : Philippe GUILPAIN, Service de Médecine Interne – Maladies Multi-Organiques, Centre de Compétence des maladies autoimmunes rares de l’adulte, Hôpital Saint Eloi, CHRU de Montpellier, 80 avenue Augustin Fliche, 34295 Montepellier Cedex 5 et INSERM U844 (tel : 04 67 33 73 32)
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Etude Birdferon : Evaluation prospective randomisée contrôlée et multicentrique visant à évaluer en monothérapie le traitement par corticothérapie systémique ou par interféron alpha2a au cours de l’uvéite postérieure compliquée d’œdème maculaire

Investigateur coordinateur : Dr Christine Fardeau
Promoteur : Assistance Publique des Hôpitaux de Paris DRCD Hôpital Saint Louis Paris
Code de la recherche AOR05051 P051032
Etat d’avancement : rédaction finale.

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Etude à long terme de l’intérêt de Inferferon alpha 2a au cours des uvéites granulomateuses.
Etude rétrospective. Accord du CPP.
Etat d’avancement : Etude statistique en cours.
Investigateur coordinateur : Dr Christine Fardeau

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Etude SARCO-MUSCLE : étude des atteintes musculaires granulomateuses
Etude rétrospective
Etat d’avancement : en cours d’inclusion
Investigateur coordinateur : Dr Fleur Cohen Aubart
Fiche de recueil
Personne à contacter pour les inclusions : Dr Fleur Cohen Aubart, ou 01 42 17 82 42

Registre Sarcoidoses et antiTNF (Etude START)
Etude rétro et prospective
Etat d’avancement : ouverture des inclusions février 2014
Investigateurs : Professeur Pascal SEVE (Lyon), Professeur Dominique VALEYRE (Bobigny), Docteur CHAPELON-ABRIC (Paris), Docteur Fleur COHEN AUBART (Paris)
Fiche de recueil (à venir)
Personne à contacter pour les inclusions : Professeur Pascal SEVE

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MINASARC
En cours

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PHRC National sur les formes génétiques de sarcoïdose
PHRC national
Inclusions en cours (nombre de patients inclus au 01/02/2014 : 500)
Investigateurs référents : Professeur Dominique VALEYRE, Professeur Alain CALENDER, Professeur Serge LEBECQUE, Professeur Vincent COTTIN, Professeur Dominique ISRAEL BIET.
27 centres français
Documents d’inclusion :
• Fiche d’information clinique à joindre au prélèvement

Personne à contacter pour les inclusions : Professeur Yves PACHECOO, 04 78 86 15 19

Protocoles groupe sarcoïdose Lire la suite »

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