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La perte de poids fait partie des signes classiques de la tuberculose. La malnutrition constitue d’ailleurs un facteur de risque de cette maladie et l’absence de reprise de poids durant le traitement est connue comme étant associée aux rechutes et aux échecs thérapeutiques. Lors de ce congrès de l’ATS, deux présentations se sont intéressées à la reprise de poids chez les tuberculeux lors du traitement.

Phan, et al. (Houston, États-Unis) ont analysé l’évolution pondérale de 134 patients adultes (et non 99 comme indiqué dans le résumé) traités pour une tuberculose sans co-infection avec le VIH. Après 2 mois de traitement, 47,4 % des patients avaient déjà repris au moins 5 % de leur poids tandis que ce pourcentage a atteint 62,4 % en fin de traitement. De manière intéressante, cette reprise de poids s’est avérée linéaire au cours du temps. Parmi les facteurs prédictifs de cette reprise de poids, on notait la présence d’excavations et le fait d’avoir une maladie étendue touchant plus d’un hémithorax. I.B. Polonio, et al. (Sao Paulo, Brésil) ont quant à eux rapporté une prise de poids significativement plus importante chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire (n = 90) ou pleurale (n = 48) par rapport aux tuberculoses extrapulmonaires (n = 28). Globalement, la question bien mise en exergue par ces deux travaux, mais non encore résolue est de savoir pourquoi c’est la maladie plutôt que l’hôte qui constitue un élément déterminant de la reprise de poids dans la tuberculose de l’adulte. D’autres études seront nécessaires pour mieux appréhender ce point jusqu’à présent relativement négligé dans la littérature.

 

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François-Xavier BLANC

D’après les communications de M. Phan, et al. et de I.B. Polonio, et al. lors de la session B50 : Diagnosis and treatment of active tuberculosis disease.

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Afin d’essayer de déterminer si le microbiome pulmonaire de patients atteints de bronchectasies non mucoviscidosiques (non CF) était stable dans le temps et d’étudier sa corrélation avec leur évolution clinique, M.J. Cox, et al. (Londres) ont mené une étude sur 76 patients consécutifs atteints de bronchectasies non CF (Déc. 2010-Mai 2011) chez qui était recueillie mensuellement une expectoration avec un prélèvement supplémentaire en cas d’exacerbation (122 au total).

Pour chaque prélèvement (381 au total, dont 56 patients avec au moins 6 prélèvements), un séquençage génétique des ARN16s était associé à une PCR quantitative pour déterminer le type de bactéries et leur charge respective.

Pseudomonas æruginosa (PA) était l’organisme le plus fréquemment identifié par culture standard (121/381 échantillons ; 34/76 patients, 30 % du total des patients ayant au moins un épisode antérieur documenté de colonisation à PA), le séquençage génétique de l’ARN16S permettant de l’identifier dans 237 échantillons et chez 68 patients. Lorsqu’il était présent en tant qu’unité taxonomique opérationnelle (OTU, unité de base de l’analyse phylogénétique), Hæmophilus était l’organisme dominant tandis que Streptococcus était l’OTU la plus fréquente. Le fait de recevoir une antibioprophylaxie était associé à une moindre richesse d’espèces et à une moindre rentabilité de la culture standard, et si du PA mucoïde était isolé en culture, la diversité était également moindre. L’analyse longitudinale montrait quant à elle, par une technique complexe, que le microbiome respiratoire était largement personnel à chaque patient et qu’il pouvait, dans certains cas, être très stable dans le temps ou varier au gré des événements cliniques voire mensuellement. La généralisation de ces résultats à l’ensemble de la cohorte et la corrélation entre la variabilité et l’évolution clinique étaient limitées par la diversité d’étiologie de ces bronchectasies non CF.

 

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Frédéric SCHLEMMER

D’après la communication de M.J. Cox au cours de la session B14 : Bronchiectasis

Longitudinal Analysis of the Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis Microbiome. M.J. Cox, et al. Londres/Royaume-Uni. Am J Respir Crit Care Med 191 ; 2015 :A2440

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La sensibilité et la valeur prédictive négative (VPN) d’une exploration pleurale sont essentielles en cas de suspicion d’épanchement pleural néoplasique (EPN). La thoracoscopie médicale est une procédure bien tolérée et efficace mais qui peut ne pas retrouver de lésion macroscopique. ¹

Ce travail évalue l’ajout de l’autofluorescence lors d’une thoracoscopie médicale pour le diagnostic d’EPN.

Dans cette étude étaient inclus les patients avec une pleurésie exsudative d’origine indéterminée. Pour cette analyse les patients avec une pleurésie d’origine non tumorale prouvée ont été exclus. Vingt-huit patients présentaient un EPN dont vingt-trois cancers bronchiques, trois mésothéliomes, un lymphome d’Hodgkin et un cancer du sein. La procédure était réalisée sous anesthésie locale, Il n’y a pas eu de complication sévère.

En lumière blanche seule, la sensibilité pour le diagnostic d’EPN était 89,3 % (84,2 %, 93 %) et la VPN 77 % (67,3 %, 84,6 %). L’ajout de l’autofluorescence portait la sensibilité à 100 % (97,8 %, 100 %) et la VPN à 100 % (94 %, 100 %). La spécificité était comparable dans les deux cas de 52 % et 53 % respectivement.

On connaissait l’intérêt de l’autofluorescence dans la vidéothoracoscopie, ²

il semble, sous réserve d’une confirmation sur un plus vaste effectif, que son ajout puisse aussi être utile dans la thoracoscopie médicale pour en améliorer la sensibilité.

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Boris DUCHEMANN

D’après la communication de F. Wang (Pekin) ; Poster [P843], de la session B41 : Don’t let me down : advances in thoracic surgery.

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La dyspnée, la fatigue et l’anxiété sont des symptômes fréquemment ressentis au cours de la réhabilitation respiratoire par les patients BPCO et sont susceptibles de limiter l’efficacité de ce traitement. Diminuer ces perceptions désagréables en distrayant l’attention des patients pourrait améliorer leur performance.

Lee et coll ont présenté les résultats d’une méta-analyse incluant 13 études utilisant dans le groupe interventionnel une distraction auditive : les patients ont écouté un morceau de musique préenregistré choisi selon leur préférence.

Cinq études ont utilisé cette technique au cours des séances d’entraînement : on constate une augmentation significative de la distance de marche (+94 m en moyenne) avec une dyspnée et une fatigue ressenties comme moindres, la qualité de vie est également améliorée. Cinq autres ont évalué cette technique pendant un test d’effort unique : fatigue et dyspnée sont moins ressenties mais on ne constate pas d’influence de la musique sur les performances. Les trois derniers travaux ont étudié l’influence de la musique sur la perception des symptômes au repos sans efficacité.

L’écoute d’une musique agréable réduit efficacement la perception et la peur des symptômes. Distraire l’attention des patients BPCO de leur dyspnée et de leur fatigue a donc un intérêt évident au cours des exercices d’endurance à haute intensité.

 

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Marjolaine GEORGES

D’après la communication de A.L. Lee (Toronto) publication A2008, session A55 : Recent developments in pulmonary rehabilitation : broadening the scope.

 

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À la suite de la publication il y a 20 ans par l’équipe de J. Cooper de son expérience de réduction de volume chirurgicale (RDV) dans l’emphysème pulmonaire, cette technique a fait l’objet d’un enthousiasme extraordinaire pendant quelques années avec pour point culminant l’étude NETT parue en 2003. Cette étude contrôlée de grande ampleur comparant chirurgie et prise en charge standard, chez des patients présentant un emphysème évolué à distribution hétérogène avait montré que sous réserve de respecter certains critères de sélection précis, il était possible d’apporter avec la chirurgie une amélioration de la fonction, de la capacité d’exercice et même de la survie dans certains sous-groupes. Néanmoins à la suite de cette étude dont les résultats ont été mal compris, on a assisté à une raréfaction progressive des indications, liée à un désamour de la technique qui paraît aussi irrationnel que l’engouement initial.

L’équipe de Columbia (New York, États-Unis) a rapporté son expérience rétrospective de la RDV chirurgicale dans l’emphysème lors d’une séance consacrée aux diverses techniques de RDV. Les auteurs ont inclus 91 patients de 2004 à 2014. Ces patients remplissaient les critères d’inclusion édictés par Medicare, et avaient dans tous les cas un emphysème prédominant aux sommets. La procédure chirurgicale était bilatérale dans 89 cas (vidéo-assistée ou par sternotomie médiane dans 88 % et 12 % des cas respectivement). La mortalité à 6 mois a été nulle. La morbidité était essentiellement représentée par les fuites postopératoires avec dans 57 % des cas une durée de fuite supérieure à 7 jours. Parmi les paramètres fonctionnels respiratoires, le gain à 6 mois était de 48 % pour le VEMS ; de 10 % pour la distance parcourue en 6 minutes, de 31 % pour la capacité d’exercice. Le bénéfice observé n’était pas différent selon que le patient avait ou non présenté un bullage prolongé. Il s’agit, bien sûr, d’un travail monocentrique émanant d’une équipe manifestement très entraînée, mais il démontre néanmoins que la RDV chirurgicale conserve une place dans l’arsenal thérapeutique en cas d’emphysème évolué sous réserve d’une sélection stricte des candidats.

 

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Hervé MAL

D’après les communications de M. Ginsburg, publication A1149 et de W.A. Bulman, publication A1150 ; session A25 : Hello goodbye, new (and old) approaches to lung volume reduction for emphysema.

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Les formes avancées d’emphysème pulmonaire ont pour corollaire une hyperinflation pulmonaire présente au repos et à l’effort, et ayant un rôle majeur sur la dyspnée des patients. On assiste depuis quelques années au développement de plusieurs techniques de réduction de volume (RDV) endoscopique (valves unidirectionnelles, ressorts endobronchiques, injection de glue, de vapeur…). Après les premiers résultats intéressants obtenus dans des études ouvertes, on voit maintenant apparaître les premiers résultats des études contrôlées. C’est en particulier le cas de l’étude REVOLENS présentée au cours d’une session spéciale du congrès.

Cette étude française, randomisée, contrôlée, multicentrique avait pour but de démontrer la supériorité de la RDV par mise en place de ressorts endobronchiques par rapport à la prise en charge standard, chez des patients présentant un emphysème pulmonaire évolué. L’étude a été menée sur 100 patients enrôlés de mars à octobre 2013 et tirés au sort 1:1 pour recevoir le traitement standard ou par ressorts, les principaux critères d’inclusion étant la présence d’un emphysème bilatéral en tomodensitométrie, un VEMS < 50 % th et un VR > 220 % th. Tous les patients devaient avoir eu une réhabilitation dans les 12 mois précédant l’inclusion. Le critère principal de jugement était le pourcentage de patients présentant un gain de plus de 54 m au TM6 à 6 mois. Le suivi s’est fait sur 12 mois au cours desquels ont été évalués : distance parcourue au TM6, le score MRC de dyspnée, la qualité de vie, la morbidité, la mortalité, le coût (critères secondaires).

La pose de ressorts était bilatérale chez 47 patients et unilatérale chez 3 patients (environ une dizaine de ressorts par lobe traité). Le critère primaire de jugement était atteint chez 36 % des patients dans le groupe ressorts et dans 18 % dans le groupe contrôle (p = 0,028). À 6 et 12 mois, le groupe ressorts était supérieur au groupe contrôle en termes d’amélioration de la dyspnée, de la fonction pulmonaire et de la qualité de vie (p < 0,05 pour chaque paramètre). Les effets secondaires survenus dans les 30 jours après la pose de 97 ressorts ont été pneumothorax (n = 3), exacerbation de BPCO (n = 4), pneumonie (n = 5), douleur thoracique (n = 1), hémoptysie (n = 1), événements non respiratoires (n = 3), incluant le décès chez 1 patient. Dans les 12 mois de suivi, 4 décès ont été déplorés dans le groupe ressorts et 3 dans le groupe contrôle (NS). Le coût total par an et par patient a été de 40 581 euros et de 4 458 euros dans le groupe ressorts et le groupe contrôle, respectivement. Les auteurs concluent que la prise en charge par ressorts est supérieure à la prise en charge standard pour améliorer la capacité d’exercice à 6 mois. On assiste ainsi après pose de ressorts à un gain prolongé en termes de fonction pulmonaire, de dyspnée et de qualité de vie. Les risques encourus sont acceptables, mais le coût n’est pas négligeable.

 

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Hervé MAL

D’après la communication de G. Deslée, A6364 au cours de la session B19 : Novel diagnostics and therapeutics approaching personalized medicine in pulmonary disease.

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Le dupilumab est un anticorps monoclonal ciblant la sous unité alpha du récepteur de l’IL-4, bloquant à la fois l’action de l’IL-4 et de l’IL-13. Une étude « preuve de concept » avait montré une efficacité sur des patients sélectionnés sur une éosinophilie sanguine supérieure à 300/mm³. Une étude de phase 2b, randomisée contre placebo, durant 24 semaines, s’adressait cette fois à des asthmatiques non contrôlés sous association CSI+BDLA, quel que soit leur taux d’éosinophiles.

L’analyse intermédiaire faite à 12 semaines de traitement s’est intéressée aux résultats de deux groupes de patients, stratifiés en fonction de leur éosinophilie sanguine à l’inclusion : Eos High (> 300/mm³) et Eos low (< 300/mm³). C’est la FDA qui avait demandé que des patients ayant une éosinophilie « basse » soient inclus.

La tolérance globale du traitement était jugée correcte. Parmi les 4 doses testées (200 ou 300 mg, toutes les 2 ou 4 semaines), celles administrées tous les 15 jours semblent plus efficaces, quels que soient les groupes de patients.

Les patients Eos High ont présenté une amélioration d’environ 25 % de leur fonction respiratoire, une réduction très significative du taux d’exacerbations sévères (comprise entre 64 % et 75 %) et du NO exhalé. Fait plus surprenant, les patients Eos low ont présenté également une réduction significative du nombre des exacerbations (comprise entre 62 % et 68 %) et du FeNO, et une amélioration du VEMS. L’effet sur le VEMS est cependant nettement moins important (gain de 10 % environ) que dans le groupe Eos high.

Cette efficacité, certes moins importante, mais très inattendue, dans le groupe des patients Eos low, remet en cause la valeur de l’éosinophilie sanguine comme marqueur d’une activation de la voie Th2. On remarque cependant que le taux de FeNO à l’inclusion était assez élevé dans tous les groupes (37 à 42 ppb). Une analyse approfondie des répondeurs et non-répondeurs à 24 semaines dans cette étude et dans l’étude de phase 3 qui va inclure 1 600 patients, devrait permettre de connaître la population cible du dupilumab.

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Camille TAILLE

D’après la communication de S.E. Wenzel publication A6362 : Dupilumab improves lung function and reduces severe exacerbations in uncontrolled asthmatics with baseline eosinophil levels above and below 300 cells/µl, session B19 : Novel diagnostics and therapeutics : approaching personalized medicine in pulmonary medicine.

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À l’instar de la tuberculose de transmission exclusivement interhumaine, l’acquisition des mycobactéries non tuberculeuses (MNT) est le plus souvent d’origine environnementale. Les difficultés thérapeutiques fréquemment rencontrées dans les infections pulmonaires à MNT incitent à renforcer les mesures préventives.

Chez les patients atteints de mucoviscidose, Mycobacterium abscessus est la principale espèce émergente de MNT. Plusieurs éléments sont, dans certains cas, en faveur d’une transmission interhumaine de M. abscessus (phylogénie des souches, opportunité de transmission, absence de source de contamination environnementale et profil d’antibiorésistance similaire des souches responsables) et des mesures sont maintenant largement renforcées pour limiter le risque de transmission au cours du parcours de soins des patients mucoviscidosiques. L’intérêt de mesures similaires pour les patients atteints de bronchectasies d’origine non mucoviscidosiques reste à préciser mais semblerait également logique.

Pour les autres infections à MNT, et notamment celles du complexe aviaire (largement représentées par M. intracellulare), les sources de contamination environnementale sont multiples, liées à la génération d’aérosols naturels (d’eau, de terre ou de poussières) expliquant sans doute la répartition géographique des cas. Les sources domestiques seraient potentiellement contrôlables mais les mesures réellement pertinentes et efficaces paraissent peu nombreuses et restent discutées. Il semblerait par exemple plus pertinent de privilégier l’élévation de la température de stockage de l’eau chaude (au-dessus de 60°C) que de préférer les bains aux douches.

 

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Frédéric SCHLEMMER

D’après les communications de R.A. Floto : Transmission of NTM : Time to Rethink Infection Control ? et de K.P. Fennelly: To Shower or Not to Shower ?

Session A9 : Nontuberculous mycobacterial infections : an evolving paradigm.

 

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S’il est désormais bien établi que le tabagisme maternel a un effet délétère sur le fœtus en augmentant le risque de retard de croissance intra-utérin, de naissance prématurée ou de mort subite, les preuves d’une toxicité sur les fonctions pulmonaires sont de plus en plus nombreuses.

Chez le rat nouveau-né exposé in utero à de la nicotine intraveineuse, des effets sur la structure pulmonaire ont été mis en évidence : le diamètre interne des voies aériennes est plus petit, les alvéoles sont moins nombreuses et élargies, du collagène se dépose dans le parenchyme. Une toxicité similaire a été observée chez les nouveau-nés de mère fumeuse décédés subitement. Parallèlement, le tabagisme maternel diminue les fonctions pulmonaires du nouveau-né, avec un effet dose-dépendant, et ces altérations perdurent jusqu’à l’adolescence. Cela se traduit cliniquement par une augmentation du risque de développer un asthme ou une hyperréactivité bronchique.

Le tabagisme de la grand-mère, alors que la mère est non fumeuse, a des effets délétères superposables. Chez le rat, des lésions emphysémateuses affectent la première comme la seconde génération. Le risque de développer un asthme est multiplié par 1,8. Un mécanisme impliquant la méthylation de l’ADN (de l’ADN total comme de certains gènes impliqués dans l’inflammation) pourrait sous-tendre la transmission intergénérationnelle du risque d’asthme.

Ces résultats plaident en faveur d’actions de promotion du sevrage tabagique chez les adolescentes et les jeunes femmes, d’autant plus que les enfants dont les mères ont arrêté de fumer avant la grossesse ont un risque d’asthme similaire aux enfants de mères non fumeuses.

 

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Marjolaine GEORGES

D’après la communication de K.-H. Carlsen, session A12 : ATS research statement on recent advances in tobacco addiction and smoking cessation

 

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