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Pas de limite d’âge pour la PPC !

15 décembre 2014

Au cours d’un mini Symposium consacré à la présentation de résultats d’études de recherche clinique randomisées et contrôlées, l’équipe de J. Stradling a présenté les résultats du premier essai randomisé concernant l’utilisation de la PPC chez les sujets âgés (70,6 ± 4,7 ans [65-89]), avec, comme objectif principal, l’efficacité clinique à 3 mois ainsi que le rapport coût/efficacité à 12 mois. Deux cent soixante-dix-huit patients porteurs d’un syndrome d’apnées du sommeil obstructif ont ainsi été randomisés en fonction du traitement proposé : PPC autopilotée vs prise en charge symptomatique. Alors que les patients des deux groupes étaient identiques initialement en termes de sévérité (index de désaturations nocturnes : 18,2/heure [11,7 – 36,3] vs 18,6/heure [11,4 – 31,3], Epworth : 11,6 ± 3,9 vs [11,6 ± 3,4]) et de comorbidités cardiovasculaire et métabolique, il existait une amélioration significative de la somnolence diurne à 3 mois (différence du score Epworth entre les deux groupes = -2,1 [-3,0 -1,3] p < 0,001) directement corrélée à l’importance de l’observance vis-à-vis de la PPC, en s’associant à une amélioration de la qualité de vie. À 12 mois, il n’existait pas différence entre les deux groupes en termes économiques, et il est probable que la moindre persistance des effets de la PPC sur le niveau de somnolence diurne, la mobilité et les performances cognitives soit rapportée à une durée d’utilisation quotidienne faible (en moyenne, 1,26 heure/nuit (0,04 – 4,45)). Bien que ces résultats méritent d’être validés à plus long terme, dans les conditions d’observance et de suivi telles que nous les connaissons habituellement en France, la rigueur méthodologique de cette étude confirme nos recommandations dans le sens d’une utilisation sans réserve de la PPC chez les sujets âgés porteurs d’un SAOS.

 

 

 

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Jean-Claude Meurice d’après la communication de R. Faria (Londres, Grande-Bretagne), et al. A3668 A 12 Month Multicenter, Parallel, Randomized Trial Of Continuous Positive Airway Pressure In Older People With Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Session B99 – Randomized controlled and prospective clinical trials in sleep disordered breathing

 

 

 

    

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FPI : la réhabilitation a toute sa place

15 décembre 2014

La réhabilitation respiratoire est recommandée dans la prise en charge de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) avec un niveau de preuve faible. Les auteurs proposent un essai contrôlé randomisé évaluant l’impact d’un programme de réhabilitation respiratoire sur la dyspnée, les tests d’effort et la qualité de vie dans la FPI stable. Trente-quatre patients sont randomisés pour recevoir des soins courants (n = 18) ou un programme de réhabilitation associant réentraînement musculaire supervisé pendant douze semaines (n = 16). Le critère primaire est la capacité à l’effort, évaluée par le test de marche de six minutes (TM6), la capacité maximale aérobie (VO2max), la puissance maximale atteinte (Pmax) et le seuil ventilatoire (SV). Les critères secondaires sont le score de dyspnée (mMRC), la qualité de vie (SGRQ), la fonction ventilatoire (CV), la mortalité et les hospitalisations. Les patients sont évalués à l’inclusion, à douze semaines, puis à onze mois sans intervention de maintenance des acquis pour le groupe réhabilité.

Les résultats montrent une amélioration significative de la capacité à l’effort dans le groupe réhabilité, alors que les paramètres d’effort se dégradent dans le groupe contrôle (TM6 : +71 m vs -11 m ; VO2 max : +2,1 mL/kg/min vs -0,5 ; SV : +2,5 mL/kg/min vs -0,7 ; Pmax : +15 W vs -7 W). Même profil évolutif avec des écarts significatifs entre les deux groupes pour la dyspnée (+0,4 vs -0,8), la qualité de vie (score total SGRQ : -7 pts vs +3), et de façon inattendue la fonction respiratoire (CVF : +3 % valeur prédite,vs -3 %). En revanche, ce programme n’a pas d’impact significatif sur les hospitalisations et sur le pronostic.

À 11 mois, tous les paramètres se dégradent dans le groupe réhabilité, à des valeurs proches de celles du bilan d’inclusion. Dans le groupe contrôle, l’aggravation se poursuit.

Les auteurs rappellent la place de la réhabilitation dans la prise en charge de la FPI, justifiée par une amélioration des symptômes, de la qualité de vie et de la capacité à l’effort, et encouragent le développement de programmes incluant un suivi post-réhabilitation pour maintenir les acquis.

 

 

 

 

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Anne Guillaumot d’après la communication de B. Vainshelboim, (Petach Tikva, Israël), et al. Publication A3644 « Effet of exercise pulmonary rehabilitation on long-term outcomes in idiopathic pulmonary fibrosis ».
Session B96 : Highlights in pulmonary rehabilitation 2013

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    

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Mobilisation et survie en réanimation : une relation intime !

15 décembre 2014

La mobilisation précoce des patients de réanimation permet de limiter le risque de neuromyopathie acquise (NMA) et d’améliorer leur pronostic fonctionnel à court et moyen termes. L’impact d’une telle mobilisation sur la survie des patients reste jusqu’alors discuté.

Une étude prospective multicentrique de cohorte a évalué la relation entre une mobilisation précoce, son intensité et le devenir de patients ventilés mécaniquement plus de 48 heures. Pour les 193 patients inclus, la mortalité à J90 était de 29,8 % et 1 436 périodes de mobilisation planifiée ont pu être observées. Cette mobilisation se répartissait en : aucune (75 %), active dans le lit (8 %), transfert passif lit-fauteuil (7,5 %), lever du lit et mise debout (5 %), et marche (2 %). En analyse multivariée après ajustement sur l’âge, le diagnostic d’admission, la gravité et le niveau de sédation, la mobilisation précoce active apparaissait comme un facteur prédictif indépendant du délai d’extubation (hazard ratio (HR) = 2,06 ; IC 95 % : 1,13-3,76 ; p = 0,018), de sortie de l’hôpital (HR = 1,94 ; IC 95 % : 1,00-3,81 ; p = 0,05) et de la survie à J90 (HR = 9,36 ; IC 95 % : 1,09-80,7 ; p = 0,04). Si 50 % des patients présentaient une NMA (score MRC de testing musculaire < 48/60) à leur sortie de réanimation, ceux décédés à J90 avaient un score MRC beaucoup plus faible que les survivants (31,4 ± 13,3 vs 45,4 ± 11,4 ; p < 0,0001).

Cette étude confirme la fréquence de la NMA, son pronostic péjoratif et souligne l’importance du défaut de mobilisation active précoce en réanimation. Elle démontre clairement que l’absence de mobilisation précoce représente un facteur lourd de conséquence tant sur le plan fonctionnel que d’un point de vue du pronostic vital chez les patients ventilés. Des études randomisées devront conforter ces résultats, mais en attendant bougeons-nous pour mobiliser efficacement et précocement nos patients !

 

 

 

 

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Christophe Girault d’après la communication de C.L. Hodgson, et al. Publication A2523 Active mobilization during mechanical ventilation predicts 90 day survival in mechanically ventilated patients in ICU : a prospective multicenter cohort study.
Session B23 : Clinical trials and outcomes

 

 

 

 

 

 

 

 

    

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Le microbiome : ces petites bêtes qui montent, qui montent…

15 décembre 2014

Le nombre de bactéries hébergées par le corps humain est dix fois celui de nos cellules et l’ensemble des génomes de ces micro-organismes (appelé microbiome) est cent fois plus important que celui du génome humain. Et pourtant le rôle des constituants de ce microcosme bactérien, mais aussi fongique, et viral (appelé microbiote) commence à peine à être connu. L’organisation de deux Symposia successifs (dimanche 18 et lundi 19 mai) au Congrès de l’ATS de cette année reflète le récent engouement des pneumologues pour nos microscopiques colocataires dont le rôle ambivalent (flores commensales ou dangers infectieux) fait l’objet de nombreux travaux de recherche actuels. Un premier Symposiumintroductif (session A89, dimanche 18 mai) a permis aux spécialistes d’introduire les notions sur le microbiome et le microbiote mais aussi sur les dysbioses (déséquilibre de la microflore commensale), l’importance sous-estimée voire méconnue du microbiome fongique (ou mycobiome) et viral (virome) dans les infections opportunistes du patient immunodéprimé. Puisque la colonisation bactérienne du corps humain commence dès la naissance, la place et l’importance du microbiome des voies aériennes ont été l’objet du deuxième symposium (session B87, lundi 19 mai) où les orateurs ont discuté du rôle du microbiome dans le développement des maladies allergiques et de l’asthme, des infections respiratoires basses et de la colonisation bactérienne dans la mucoviscidose. Le rôle protecteur d’un contact bactérien survenant précocement dans l’enfance vis-à-vis des maladies allergiques a été aussi l’objet d’une mise au point complète soulignant les notions déjà connues de la théorie hygiéniste en vogue des années 1980. À la fin de ces deux journées de symposium, l’auditoire est partagé entre l’intérêt d’un monde émergent (celui des différents microbiotes hébergés par le corps humain), la complexité des règles régissant la coexistence de ces différents mondes et le nôtre et, enfin, le sentiment rassurant d’un Monsieur Jourdain qui manie les notions microbiotiques depuis toujours (notion de théorie hygiéniste et de flores commensales) sans en être réellement conscient… jusqu’à aujourd’hui.

 

 

 

 

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Anh-Tuan Dinh Xuan d’après les communications des sessions A89 | The lung microbiome in 2014 : state of the art and science et B87 | Airway microbiome in children : contribution to health and disease.

 

 

 

 

 

 

 

    

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Pleurésie purulente : le chirurgien compte définitivement pour du beurre (ou presque !)

15 décembre 2014

Sans vouloir heurter nos amis chirurgiens thoraciques, cette séance s’est attachée à démontrer une nouvelle fois que la prise en charge de la pathologie pleurale est du ressort essentiellement du pneumologue. Cela est particulièrement vrai pour la pleurésie purulente (PP, ou empyème) comme illustré par une nouvelle étude en cours de publication.

Le traitement de la PP repose sur les antibiotiques, un drainage pleural urgent, associé à des lavages pleuraux répétés au sérum physiologique, et de la kinésithérapie pleurale. Ce traitement permet le plus souvent (80 %) une évolution favorable clinique et biologique (CRP), ainsi que radiologique un peu retardée. Dans le cas contraire ou en cas de pleurésie déjà très cloisonnée, le recours aux fibrinolytiques est conseillé. Depuis l’essai MIST2 (NEJM 2011), l’association de référence est l’administration intrapleurale de tPA puis de DNase qui permettait une diminution du recours à une chirurgie de décortication pleurale et de la durée moyenne de séjour en hospitalisation.

Une validation de cette démarche en prospectif et en routine a été réalisée sur 107 patients ayant nécessité ce traitement de recours pour une PP. Le taux de succès était de 93 % avec une augmentation du volume pleural drainé, une diminution de la PP et de la CRP. Seuls 8 patients devaient être référés au chirurgien. On observe classiquement un liquide pleural d’aspect hémorragique sous ce traitement, mais sans saignement pleural décrit (2 patients ayant eu une transfusion soit 1,8 %) et une augmentation des douleurs chez 21 patients (19 %) bien contrôlées par les médicaments.

En conclusion, aidé par l’échographie pleurale à laquelle il doit absolument s’initier, le pneumologue est bien armé en 2014 pour gérer toutes les situations de PP ou presque !

 

 

 

 

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Arnaud Scherpereel d’après la communication d’Y.-C. Gary Lee (Perth, Australie)
Session B3 : Minimizing surgical intervention in pleural disease management.

 

 

 

 

 

 

    

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Un effet secondaire de plus pour le voriconazole

15 décembre 2014

Le traitement par voriconazole a amélioré le pronostic des aspergilloses pulmonaires invasives des malades d’hématologie. En pneumologie, sa prescription est croissante dans les aspergilloses pulmonaires chroniques cavitaires complexes et dans l’aspergillose pulmonaire allergique aux dépens de l’itraconazole, son activité antifongique in vitro étant meilleure. Son bénéfice clinique n’est pas démontré dans toutes les indications pneumologiques. Il ne faut cependant pas méconnaître ses nombreux effets secondaires, hépatotoxicité, lithiase vésiculaire, phototoxicité, avec un risque de carcinome cutané au-delà d’un an de traitement, encéphalopathie, neuropathie, myocardiopathie, fluorose osseuse. Et la liste n’est pas finie…

Une équipe américaine a rapporté un cas de polyarthrite avec atteinte des IPP, MCP, MTP, genoux chez une patiente âgée de 57 ans transplantée pulmonaire pour emphysème, traitée pour une colonisation à Cladosporium. Radiologiquement, il existait un aspect de périostéite avec ossification multifocale périostiale. Il s’agit du sixième cas rapporté avec ce type d’effet secondaire. Le bilan immunochimique était négatif et les symptômes ont régressé à l’arrêt du traitement.

Ce cas clinique est l’occasion de souligner l’intérêt de la pharmacovigilance dans la connaissance des nouveaux effets secondaires des traitements et la réflexion bénéfice risque à avoir avant l’introduction d’un traitement par voriconazole.

 

 

 

 

 

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Emilie Catherinotd’après la communication affichée de K.-M. Newton et al. Publication A1588 Voriconazole Induced Periostitis : “Rheumatoid Arthritis” In A Lung Transplant Patient
Session A44 : Lung transplantation outcomes and complications

 

 

 

 

 

    

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Macrolides dans les pneumonies communautaires hospitalisées : de nouvelles données

21 mai 2015

Les macrolides en C14 et C15 (érythromycine, clarithromycine, azithromycine) sont connus pour leurs propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrices. Un bénéfice sur la mortalité d’une bithérapie par bêtalactamines plus macrolides dans les pneumonies hospitalisées, supérieure à une association avec une fluoroquinolone, a été suggéré par quelques études déjà publiées mais d’un faible niveau de preuve. Cependant, un traitement de cinq jours par azithromycine semble associé à un surrisque de décès cardiovasculaire. [1.Ray WA, Murray KT, Hall K et al. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N Engl J Med 2012 May 17 ; 366(20) : 1881-90.]

E.-M. Mortensen a présenté les résultats d’une très large étude multicentrique rétrospective conduite chez les patients âgés de plus de 65 ans, présentant au moins une comorbidité nécessitant trois consultations ou plus par an, et recevant un traitement au long cours, hospitalisés pour pneumonie communautaire, et traités selon les recommandations dans les 48 heures suivant l’admission (bithérapie bêtalactamine + azithromycine ou fluoroquinolone antipneumococcique hors soins intensifs, bithérapie par bêtalactamine + azithromycine ou bêtalactamine + quinolone en soins intensifs). Les critères de jugements étaient la mortalité à 90 jours et les événements cardiovasculaires dans les 90 jours (IDM, arythmie, insuffisance cardiaque, autre). Le score de propension a inclus 59 variables (démographiques, comorbidités, traitement au long cours dont les statines, sévérité de la pneumonie). Soixante-treize mille six cent quatre-vingt-dix patients dans 120 hôpitaux remplissaient les critères d’inclusion et 73 726 ont été matchés avec le score de propension (31 863 dans le groupe azithromycine et 31 863 dans le groupe sans azithromycine). Les deux groupes étaient comparables (15 % de patients en soins intensifs). L’étude a mis en évidence une diminution de la mortalité (OR 0,73 ; IC 95 % [0,70-0,76]) et une augmentation des infarctus dans le groupe azithromycine (OR 1,17 ; IC 95 % [1,08-1,25]). Il n’y avait pas de différence pour les autres événements cardiovasculaires. En analyse par variable instrumentale, l’azithromycine était associée à une diminution de la mortalité de 8 % et une augmentation du risque d’IDM de 3 %, mais une diminution de l’insuffisance cardiaque de 4 %. En d’autres termes, le nombre de patients à traiter pour prévenir un décès est de 21, alors que celui nécessaire pour observer un IDM est de 144, soit 7 décès évités pour un infarctus. Cette étude montre donc un rapport bénéfice risque favorable de l’azithromycine dans le traitement des pneumonies communautaires hospitalisées en association avec les bêtalactamines.

 

 

 

 

 

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Emilie Catherinot d’après la communication d’E.-M. Mortensen, (San Antonio, Etats-Unis)
Session B7 : Macrolides in respiratory infections : panacea or Pandora’s box ?

 

 

 

 

    

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En direct de l’ATS 2014

24 septembre 2020
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Cette année l’ATS se déroule à San Diego en Californie,

les experts de la Mission ATS sont sur place pour suivre les communication et vous faire part des points forts et dernières actualités en pneumologie.

En direct de l’ATS, 22 mai 2014

En direct de l’ATS, 21 mai 2014

En direct de l’ATS, 20 mai 2014

En direct de l’ATS, 19 mai 2014

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Thérapie cellulaire dans la fibrose pulmonaire idiopathique ?

21 mai 2015

Thérapie cellulaire dans la fibrose pulmonaire idiopathique ?

La pathogénie de la fibrose pulmonaire idiopathique inclut plusieurs mécanismes. Le fibroblaste est un des acteurs majeurs du développement de la fibrose. [ 1.King T.-E. Idiopathic pulmonary fibrosis, Lancet 2011 ; 378 : 194-61.] Ils sont pathologiques et se regroupent en foyers fibroblastiques jeunes ce qui est une des caractéristiques histologiques de la fibrose pulmonaire commune.

L’origine de ces myofibroblastes pathologiques est multiple. Certains proviennent de la différenciation à partir de cellules-souches pulmonaires (cellules-souches mésenchymateuses).

Un phénotype particulier de cellules mésenchymateuses (cellules ABCG2) a été étudié dans un modèle de fibrose pulmonaire induite par la bléomycine chez la souris. Par rapport au groupe contrôle, les cellules ABGC2 sont diminuées en nombre, et localisées préférentiellement dans les zones de fibrose pulmonaire. Dans l’étude complémentaire in vitro ces cellules-souches expriment des gènes profibrosants et leur modification permet de retrouver un phénotype normal.

Les auteurs ont mis en évidence des cellules ABCG2 au sein des zones de fibrose de poumons humains et suggèrent qu’elles pourraient être une nouvelle cible thérapeutique.

 

 

 

 

 

 

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Diane Bouvry d’après la communication de M. Majka, et al. Publication A2468 Resident Mesenchymal Stem Cells Contribute To Remodeling Associated With Pulmonary Fibrosis
Session B18 : Growth stems from within : progenitor cells in lung repair and regeneration

 

 

 

 

    

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Réduction de volume endoscopique : encore un peu de patience…

15 décembre 2014

Le traitement de l’emphysème par la réduction de volume (RDV) endoscopique fait l’objet d’une intense recherche clinique dont les principaux résultats ont été synthétisés par F. Herth (Heidelberg, Allemagne) qui est un des pionniers en la matière. Parmi les techniques qui restent encore en lice figurent la RDV par instillation de vapeur, par pose de valve ou par insertion de ressorts. Plusieurs essais randomisés contrôlés, testant le bénéfice de ces techniques sont en cours. Pour la plupart, leurs résultats sont attendus en 2015.

F. Herth a rappelé que la RDV par pose de ressorts endobronchiques consiste à insérer une dizaine de ressorts par lobe et que la présence d’une ventilation collatérale n’obère pas le résultat. Le prérequis est la présence d’un volume résiduel supérieur à 220 % th. Une caractéristique importante de la technique est qu’elle peut aussi être proposée aux patients avec emphysème de distribution homogène, ce qui, si son efficacité se confirme, pourrait concerner potentiellement un très grand nombre de patients.

La RDV par pose de valve unidirectionnelle a connu un coup d’arrêt avec la publication de l’étude VENT. Cette étude mettait en évidence une différence statistique avec le bras contrôle de l’étude mais sans atteindre le seuil de pertinence clinique. La technique connaît un net regain d’intérêt depuis peu car on est en passe de contourner l’obstacle principal qui est le fait que le bénéfice apporté est très influencé par la présence d’une ventilation collatérale. Il est en effet possible de détecter cette ventilation collatérale par un système endobronchique (Chartis®) dont le principe est de vérifier au moyen d’une occlusion du lobe cible par un ballonnet la présence ou l’absence de ventilation collatérale. Cela permet de sélectionner les candidats potentiels à la technique avec un bénéfice fonctionnel retrouvé chez trois-quarts des patients sans ventilation collatérale. F. Herth a présenté également les travaux de son équipe montrant qu’une analyse quantitative du scanner thoracique par un logiciel particulier permettait, sans avoir recours à une manœuvre endobronchique, de détecter les bons candidats à la pose de valves avec la même performance que celle du système Chartis®.

 

 

 

 

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Hervé Mal d’après la communication de F. Herth ; session B14 New insights into volume reduction.

 

 

 

 

    

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