SPLF Webmaster, Auteur à Société de Pneumologie de Langue Française

Quand les bactéries font du gras…

21 mai 2015

L’avancée des méthodes d’exploration microbiologique de la flore bronchique (microbiome notamment) a permis ces dernières années de rappeler que de nombreuses bactéries autres que S. pneumoniæ, S. aureus, H. influenzæ ou P. æruginosa sont en fait présentes dans les voies respiratoires. Le rôle des anaérobies dans la physiopathologie de l’atteinte respiratoire de la mucoviscidose trouve ainsi un regain d’intérêt. ¹

Il a déjà été démontré que les anaérobies de la flore buccale sécrètent une quantité importante d’acides gras à chaîne courte qui peuvent moduler la réponse inflammatoire. Mirkovic et coll. ont étudié le rôle des acides gras à chaîne courte produits par les anaérobies sur l’inflammation bronchique. Au moins une espèce anaérobie était identifiée chez 40 des 86 patients mucoviscidosiques. Ils ont étudié les cinq bactéries prédominantes : Prevotella melaninogenica, Streptococcus sanguinis, Veilonella parvula, Actinomyces odontolyticus, Fusobacterium nucleatum. Ils retrouvaient des concentrations d’acides gras importantes après culture des cinq espèces : acide acétique, acide butyrique, acide propionique, acide methylbutyrique, acide valérique. Ces acides gras n’étaient pas cytotoxiques. L’acide butyrique et l’acide acétique entraînaient une hyperproduction d’IL-8 à concentration faible par les cellules des voies aériennes in vitro.

La même équipe Irlandaise montrait également une activité protéasique du surnageant de P. melaninogenica sur le peptide antimicrobien LL37, la lactoferrine et l’alpha-1 antitrypsine.

En conclusion, les anaérobies colonisent les voies aériennes chez la moitié des patients mucoviscidosiques et contribuent à l’inflammation bronchique. Il est possible que ce soit le cas dans d’autres pathologies bronchiques chroniques. Des études restent à conduire concernant l’intérêt de les traiter.

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Émilie Catherinot, d’après les posters de M. Murray et coll. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 [Publication page : A5279] Anaerobic bacterial proteases can cleave innate anti-proteases and anti-microbials in the lung; et de B. Mirkovic et coll. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 [Publication page : A5285] Role of short chain fatty acids, produced by anaerobic bacteria, in the cystic fibrosis airway. Session D21 : « Cystic fibrosis : new insights into airway infection and inflammation ».

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Traitement du cœur pulmonaire chronique postembolique : la chirurgie en première ligne

24 janvier 2015

Le cœur pulmonaire chronique postembolique (CPCPE) est une forme non rare d’hypertension pulmonaire dont le traitement de référence est la thromboendartériectomie. Les données de survie à long terme des patients présentant un CPCPE sont limitées. La mise en place d’un registre international sur le CPCPE (CTEPH Registry Study) a permis d’étudier le pronostic à long terme des patients opérés et non opérés.

Le registre international du CPCPE a regroupé l’expérience de 27 centres experts issus de 16 pays et a inclus prospectivement 679 patients nouvellement diagnostiqués (< 6 mois), ne recevant pas de traitement spécifique de l’HTAP à l’inclusion. Parmi ces patients, environ 60 % ont été considérés comme opérables et 404 ont bénéficié d’une thromboendartériectomie avec une mortalité associée à la procédure de 4,7 %. Dans ce registre, 275 patients n’ont pas été opérés, les raisons principales étant la non-accessibilité des lésions (40 %), les comorbidités (13 %), le refus du patient (13 %) ou la gravité hémodynamique (10 %).

Les caractéristiques des patients opérés et non-opérés étaient proches, en dehors d’un âge plus élevé (67 vs 60 ans), d’une proportion plus importante de femmes (57 vs 45 %) et d’un test de marche de 6 minutes légèrement plus bas (315 vs 340 m) chez les patients opérés. Il n’existait pas en particulier de différence en termes de sévérité clinique (NYHA) ou hémodynamique (PAPm, index cardiaque ou résistances vasculaires pulmonaires). Pendant la période de suivi à long terme (3 à 5 ans), 60 % des patients non-opérés et 36 % des patients opérés recevaient un traitement spécifique de l’HTAP.

Les données de survie ont montré une survie globalement bonne chez les patients opérés (survie de 93 % à 1 an et de 89 % à 3 ans), et significativement supérieure à celles des patients non opérés (survie de 88 % à 1 an et de 70 % à 3 ans). Dans le groupe opéré, la persistance d’une hypertension pulmonaire après chirurgie était un facteur pronostique de mortalité.

Il est intéressant de noter que dans cette large étude prospective, l’initiation d’un traitement spécifique de l’HTAP avant réalisation de la thromboendartériectomie constituait un facteur pronostique indépendant de mortalité. Il reste à déterminer la raison de cette observation, les hypothèses soulevées étant celles de facteurs confondants (gravité différente justifiant l’initiation première d’un traitement), d’un délai supplémentaire avant chirurgie, ou de difficultés techniques de la chirurgie liées aux traitements spécifiques de l’HTAP.

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David Montani, d’après le poster de Simonneau G. et coll. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013. [Publication page : A5365] Long-Term outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension : results of an international prospective registry comparing operated versus non operated patients. Session D26 « Clinical outcomes in pulmonary hypertension ».

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Poumon radique et céréales

24 janvier 2015

La problématique des lésions pulmonaires postradiques (LPPR) est un sujet chaud dans l’actualité, non seulement pour le traitement des cancers thoraciques mais aussi suite aux accidents nucléaires récents (Fukushima…) ou aux craintes d’accidents ou d’attentats nucléaires. Le développement de moyens thérapeutiques préventifs des LPPR pour nos patients comme pour la population générale est donc un enjeu crucial.

Le développement des LPPR repose sur la synthèse de composants oxydatifs (ROS, RNS) et l’activation de cascades inflammatoires. Christofidou et coll. ont rapporté d’un traitement oral postirradiation par le composé actif lignans (SDG) dérivé des graines de lin, aux propriétés antioxydantes et anti-inflammatoires, dans la prévention des LPPR.

Kim et coll. ont aussi mis en évidence l’importance de la régulation de gènes (Nrf2…) impliqués dans la cascade inflammatoire associée à l’agression tissulaire par les radicaux oxygénés induits par la radiothérapie, afin de limiter les LPPR. Leur agent thérapeutique serait plutôt un mimétique d’une enzyme antioxydante, le superoxyde dismutase (SOD).

En conclusion, les mécanismes mieux précisés des LPPR permettent d’envisager des traitements préventifs (associés à une possible augmentation des doses thérapeutiques d’irradiation) parfois inattendus, bien tolérés et de prise très simple. Un essai clinique américain a débuté, évaluant l’impact d’une supplémentation orale en lignans sous forme d’une barre de céréales quotidienne sur l’apparition de LPPR et la survie de patients irradiés pour un cancer pulmonaire. Un essai similaire est projeté chez des patients porteurs de la mucoviscidose. Bon appétit en attendant les résultats !

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Arnaud Scherpereel, d’après les posters de J.H. Kim (Baltimore, États-Unis) et M. Christofidou et coll. (Philadelphie, Etats-Unis). Am J Respir Crit Care Med 2013 ; 187 [Publication page : A3846] Nrf2 mitigates thoracic irradiation-induced pneumonitis by suppressing oxidatively modified DAMPs.
[Publication page : A3847] Dietary flaxseed lignan component (flc) administered post thoracic radiation exposure decreases inflammation-related gene expression levels in murine lung.
Session C22 : « New insights into acute lung injury ».

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Traitement substitutif du déficit en alpha-1 antitrypsine : enfin un essai convaincant !

24 janvier 2015

Le traitement substitutif des patients déficitaires en alpha-1 antitrypsine (AAT) par perfusions hebdomadaires d’AAT est recommandé par plusieurs sociétés savantes de pneumologie dont l’ATS/ERS et la Société canadienne, selon des critères précis. Néanmoins le niveau de preuve scientifique du bien fondé de cette attitude est assez modeste, basé sur des études peu nombreuses et peu convaincantes.

Au cours d’un symposium dédié au déficit en AAT, K Chapman, Toronto, Canada a rapporté les résultats d’un essai contrôlé multicentrique international (essai RAPID) incluant 180 patients de phénotype ZZ tirés au sort pour recevoir une perfusion hebdomadaire de placebo ou d’AAT (60 mg/kg) pendant 2 ans. Le critère de jugement principal était l’évolution de la densité au TDM réalisé à l’inclusion, 3 mois, 1 an et 2 ans. Les critères secondaires étaient la spirométrie, le KCO, la distance parcourue au test de marche et les effets secondaires. Sur les 180 patients randomisés (98 hommes, 82 femmes), 153 ont terminé l’étude (84/93 AAT, 69/87 placebo, p = 0,04). Le taux annuel de déclin de la densité pulmonaire a été significativement plus bas dans le groupe substitué en AAT (-1,45 ± – 0,24 unités vs -2,19 ± -0,25 unités p = 0,017). Les critères de jugement secondaires et le taux d’événements indésirables n’étaient pas significativement différents selon les groupes. Un patient est décédé dans le groupe AAT et 3 dans le groupe placebo.

On peut donc conclure qu’en prenant pour marqueur la densité pulmonaire mesurée en TDM, paramètre de progression de la maladie plus sensible que la mesure conventionnelle de fonction, la substitution en AAT ralentit la progression de l’emphysème. Il s’agit du premier essai randomisé prospectif démontrant l’efficacité et la sécurité d’emploi de la substitution en AAT chez les patients déficitaires.

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Hervé Mal, d’après la présentation de K.R. Chapman. Symposium D3. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013. [Publication Page : A6069] IV Alpha1 Antitrypsin (A1AT) preserves lung density in homozygous Alpha1 Antitrypsin Deficiency (A1ATD) ; a randomized, placebo-controlled trial. Session C20 : « Late breaking abstracts in clinical trials ».

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Préparation des malades atteints de BPCO à l’éventualité d’une hospitalisation en réanimation : le verre est-il à moitié vide ou à moitié plein ?

24 janvier 2015

Chez les malades atteints de BPCO, la mortalité d’origine respiratoire augmente à mesure que la sévérité de l’obstruction bronchique s’accentue et que les hospitalisations pour exacerbations se répètent. Une part non négligeable de cette mortalité survient en réanimation, où les discussions de limitations de soins sont fréquentes dans cette population volontiers âgée, porteuse de comorbidités et isolée.

Dans ce contexte, il paraît souhaitable que, en cas de BPCO sévère, l’éventualité d’une hospitalisation en réanimation soit abordée en amont avec le patient, en discutant avec lui et son entourage des options thérapeutiques qui devront peut-être être envisagées. Ces discussions sont du rôle du pneumologue.

L’étude FAMIREA X, réalisée en France, a donné lieu à une étude ancillaire sur ce sujet : 126 patients atteints de BPCO hospitalisés en réanimation et 102 proches ont renseigné à la sortie de réanimation un questionnaire portant notamment sur leur niveau d’information préalable vis-à-vis de l’éventualité d’un recours à la réanimation en cas d’insuffisance respiratoire aiguë. En parallèle, 173 pneumologues et 135 réanimateurs ont répondu à une enquête postale abordant en particulier leur perception des facteurs modulant les décisions de limitations de soins.

La première partie du travail montre que la moitié des patients hospitalisés en réanimation n’avaient jamais discuté auparavant cette éventualité avec leur pneumologue. Les pneumologues doivent donc mieux assumer leur rôle dans ce domaine.

La seconde partie montre des différences entre pneumologues et réanimateurs quant aux déterminants des décisions de limitation de soins. Une harmonisation est donc souhaitable sur ce plan.

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Nicolas Roche, d’après la communication de M. Schmidt et al. ; Am J Respir Crit Care Med 187 [Publication page : A4449] How are patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) prepared to the eventuality of an intensive care unit (ICU) admission ? ; 2013. Session C54 : « Patients, ethics and end of life care. »

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Nébulisateurs à domicile : toujours aussi performants en cas d’utilisation intensive ?

15 décembre 2014

Certains patients peuvent être amenés à faire une utilisation intensive de leur appareil de nébulisation à domicile, pouvant atteindre 100 à 120 minutes par jour dans certaines pathologies comme la mucoviscidose. L’effet de cette utilisation intensive sur les propriétés de l’appareil et donc sur la qualité de la nébulisation n’est pas connu.

Une équipe de pédiatres de l’université d’Arkansas a donc testé trois appareils de nébulisation différents (Pari Vios/Pari LC Plus, Pulmoaide 5650D/Viox et Inspiration Elite/SideStream Plus). Quatre appareils de chaque marque ont été soumis à une analyse du débit, de la pression et de la granulométrie toutes les 6 semaines pendant 24 semaines d’utilisation au rythme de 1 heure deux fois par jour 5 jours sur 7.

Les trois appareils ont des caractéristiques assez différentes. Les auteurs montrent surtout qu’un appareil (le Pari Vios) présente une dégradation progressive de ses performances au fil du temps (diminution de la pression, 2 appareils ne fonctionnant plus à 24 semaines), qui peut modifier l’efficacité des traitements inhalés. Les deux autres restent globalement stables dans leurs performances. Les auteurs concluent que l’intensité de l’utilisation de l’appareil de nébulisation doit être prise en compte dans le choix du matériel lors de la prescription.

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Camille Taillé, d’après la communication de S.M. Awad et A. Berlinski. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013. [Publication page : A4112] Longitudinal evaluation of compressor-nebulizer performance during intense utilization. Session C35 : « Aerosol therapy ».

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Asthme et obésité : une histoire d’hormones…

24 janvier 2015

L’obésité est connue comme étant un facteur de risque de développement et de sévérité de la maladie asthmatique depuis plusieurs années. Cette association semble particulièrement vraie chez la femme en période d’activité génitale. Le rôle des hormones sexuelles est donc fortement suspecté sans qu’il n’ait été prouvé jusqu’à présent.

Scott et coll. a rapporté un travail portant sur 130 asthmatiques stables : 32 femmes âgées de 18 à 45 ans, 49 femmes de plus de 50 ans et 49 hommes classés dans chaque groupe en obèses et non obèses.

Le mécanisme semble être une inflammation à neutrop hile dans le groupe des femmes obèses d’autant plus importante que l’IMC augmente et en relation avec le taux d’œstradiol circulant.

L’hypothèse des auteurs est que dans cette population, les œstrogènes favorisent une obésité de type gynoïde, avec des adipocytes plutôt sous-cutanés, favorisant la sécrétion de leptine. La leptine via la voie du TNFα entraînerait un afflux de neutrophiles et donc un asthme à neutrophiles, alors que les adipocytes viscéraux présents dans l’obésité androïde favorisent le développement de diabète et maladies cardiovasculaires via d’autres mécanismes inflammatoires.

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Sandrine Pontier-Marchandise, d’après la communication de H.A. Scott et al. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013. [Publication page : A3785] Female reproductive stage drives the association between obesity and neutrophilic airway inflammation in adults with asthma. Session C15 : « Diet, obesity and respiratory disease : from basic mechanisms to populations. »

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Quand amibes et mycobactéries non tuberculeuses s’invitent à l’hôpital

24 janvier 2015

Les kystes d’amibes sont très résistants au chlore et aux autres désinfectants. Une équipe américaine a présenté un travail très intéressant sur la richesse des réseaux d’eau hospitaliers en mycobactéries non tuberculeuses (MNT) et en amibes et l’interaction entre ces deux organismes.

Les auteurs ont réalisé des prélèvements du réseau d’eau du National Jewish Hospital (65 biofilms et 23 prélèvements d’eau). Ils ont isolé des amibes dans 15 (13 %) échantillons. La culture mycobactérienne était positive dans 15 échantillons (17 MNT, se répartissant en M. gordonæ, M. peregrinum, M. chelonæ, M. mucogenicum, M. avium). Il existait une association forte entre les deux isolements : les échantillons contenant des amibes étaient le plus souvent également positifs à MNT.

M. avium avait la capacité d’infecter et de croître en intracellulaire dans les diverses souches d’amibes testées avec d’importantes variations de croissance selon les amibes. À l’opposé, le surnageant d’Amoeba lenticulata inhibait la croissance extracellulaire de M. avium et n’avait pas d’effet sur M. gordonæ.

En conclusion, les MNT et les amibes résident dans la même niche environnementale au sein des réseaux d’eau et interagissent de manière variée en fonction de l’espèce amibienne et mycobactérienne. Ces interactions ont probablement une implication sur l’écologie et la virulence des MNT.

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Émilie Catherinot, d’après le poster de E.D. Chan et al. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013. [Publication page : A5115] Supernatants from free-living amoeba cultures stimulate the growth of certain strains of non-tuberculous mycobacteria. Session C106 : « Advances in non-tuberculosis mycobacterial disease. »

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Les praticiens américains ne traitent pas les mycobactéries non tuberculeuses comme ils le devraient !

24 janvier 2015

Si le traitement de la tuberculose reste parfaitement codifié et globalement bien conduit dans le monde, il n’en va pas de même pour la prise en charge thérapeutique des mycobactéries non tuberculeuses (NTM). La preuve, cette nouvelle enquête réalisée aux États-Unis auprès d’un large échantillon représentatif révèle des pratiques plutôt surprenantes…

Pour savoir si les recommandations conjointes de l’American Thoracic Society et de l’Infectious Disease Society of America (ATS/IDSA) publiées en 2007 dans l’Am J Respir Crit Care Med [D.E. Griffith et al. 175(4) : 367-416] étaient suffisamment connues et appliquées sur le terrain, J. Adjemian et al. ont eu l’idée d’interroger un grand nombre de médecins Américains ayant pris en charge au moins un patient atteint de NTM à expression pulmonaire au cours des 12 mois précédant l’étude. Plus de 95 % des praticiens étaient soit pneumologues, soit infectiologues, soit internistes, soit généralistes. Chacun pouvait décrire l’attitude thérapeutique qu’il avait adoptée pour quatre patients au maximum.

Le taux de réponses a été excellent puisque 60 % des médecins ont rempli le questionnaire proposé. Ainsi, les auteurs ont pu analyser les réponses de 349 praticiens ayant colligé 915 cas de NTM pulmonaires (744 MAC et 174M. abscessus, 3 patients ayant eu les deux simultanément). Surprise : seulement 18 % des patients atteints de MAC ont reçu un traitement antibiotique correspondant aux recommandations de l’ATS/IDSA ! Encore plus étonnant : 58 % des patients n’ont pas reçu de macrolide tandis que 22 % ont reçu à l’inverse un traitement ne comportant que des macrolides en monothérapie ! De même, 66 % des patients infectés par M. abscessus ont reçu un traitement ne comportant pas de macrolide, surtout lorsqu’ils étaient pris en charge par des infectiologues. Enfin, seulement 5 % des patients ont reçu plus de 22 semaines de traitement. Quand on saura, que D.E. Griffith n’est autre que le dernier signataire de cette étude, on comprendra son amertume sur la méconnaissance des médecins, notamment infectiologues, sur la conduite à tenir proposée par les deux plus grandes sociétés savantes concernées par les NTM aux États-Unis. Il y a décidément un pas de géant à franchir entre le savoir et sa mise en œuvre. Mais les praticiens français auraient-ils vraiment fait mieux ???

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François-Xavier Blanc, d’après la communication de J. Adjemian et al. (Bethesda, États-Unis). Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : [Publication page : A5104] Treatment Patterns among patients with nontuberculous mycobacterial lung disease. Session C106 : « Advances in non-tuberculosis mycobacterial disease. »

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L’hypertension artérielle ne résiste pas à la pression positive continue… !!!

24 janvier 2015

L’étude HIPARCO est la première étude contrôlée randomisée portant sur une large population dont l’objectif principal était d’évaluer les effets de la PPC sur l’évolution de l’hypertension artérielle (HTA) résistante. Ses résultats ont été présentés à l’occasion d’un symposium dédié aux principaux essais cliniques contrôlés consacrés aux complications cardiovasculaires du syndrome d’apnées du sommeil obstructif (SAOS).

Cent quatre-vingt quatorze patients porteurs d’une HTA résistante et d’un SAOS (IAH : 40,4 ± 18,9/h) ont été randomisés en deux groupes en fonction de l’association ou non d’une PPC au traitement médicamenteux conventionnel comprenant au minimum une association de quatre molécules. L’objectif principal de cette étude reposait sur l’évolution de la pression artérielle mesurée sur 24 heures après 12 semaines de traitement. Alors que les patients des deux groupes ne présentaient pas de différence initialement en termes de gravité du SAOS et de chiffres tensionnels, l’évaluation à 12 semaines était marquée par une réduction significative des valeurs de pression systolique, diastolique et moyenne sous PPC. Par ailleurs, l’analyse en intention de traiter révélait une probabilité de retrouver une réduction des chiffres tensionnels au cours du sommeil, plus de 2,5 fois plus importante sous PPC, avec une corrélation significative entre l’amélioration de la pression artérielle et le temps d’utilisation de la PPC.

Cette étude, en confirmant l’efficacité du traitement par PPC dans l’HTA résistante associée au SAOS, est d’un intérêt capital compte tenu de la prévalence de cette association proche de 80 % des cas, et de l’amélioration du pronostic cardiovasculaire qu’elle apporte à ces patients.

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Jean-Claude Meurice, d’après la communication de M.A. Marinez Garcia (Valencia, Espagne). Session C5 « Late breaking results of cardiovascular randomized controlled trials in obstructive sleep apnea. »

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