Amikacine liposomale en inhalation, une avancée dans le traitement des infections pulmonaires à mycobactéries non tuberculeuses (MNT)
Depuis l’arrivée des macrolides dans les années 1990, il n’y avait pas eu de progrès dans le traitement des infections pulmonaires à MNT qui demeurent difficiles à traiter. Les échecs de traitement et les rechutes surviennent dans 20 à 30 % des cas malgré des trithérapies prolongées. De plus les traitements sont responsables d’effets secondaires fréquents. L’amikacine par voie intraveineuse pourrait améliorer le taux de conversion des cultures au cours des infections au complexe M. avium (MAC), [1.Kobashi Y, Matsushima T, Oka M. A double-blind randomized study of aminoglycoside infusion with combined therapy for pulmonary Mycobacterium avium complex disease. Respir Med. 2007 Jan ;101(1):130-8] mais son administration prolongée est limitée par sa toxicité rénale et auditive. Son administration en formulation standard nébulisée ne semble pas apporter de bénéfice.
Plus récemment a été développée une formulation liposomale qui optimise la diffusion de médicament au site de l’infection. 1 K.N. Olivier a rapporté les résultats d’un essai multicentrique contrôlé randomisé contre placebo évaluant l’ajout de l’amikacine liposomale au traitement standard (recommandations ATS) chez les patients ayant une infection pulmonaire à MNT en échec thérapeutique (cultures demeurant positives malgré un traitement depuis plus de 6 mois). Soixante-dix patients recevaient un traitement depuis plus de 12 mois à l’inclusion. Le protocole prévoyait l’administration quotidienne d’amikacine liposomale inhalée (ALI) pendant 12 semaines puis la poursuite en ouvert 12 semaines. Le critère de jugement principal était le résultat des cultures à J84.
Quatre-vingt-dix patients ont été inclus (mucoviscidose = 16, MAC = 58, M. abscessus complex = 32). Quarante-quatre ont été inclus dans le bras ALI et 45 dans le bras placebo. Trente-cinq patients ont complété l’étude dans le bras ALI (un décès non relié). Les effets secondaires plus fréquents dans le bras ALI étaient la dysphonie, la toux et les douleurs oropharyngées rapportées chez 43, 31 et 20 % des patients respectivement versus 9, 12 et 2 %.
L’essai était positif sur son critère principal. À J84, 27 % des patients du groupe ALI avaient négativé leurs cultures versus 7 % dans le groupe placebo.
En conclusion, l’amikacine liposomale inhalée montre un bénéfice microbiologique chez les patients infectés à MAC ou à M. abscessus en échec du traitement standard. Les effets secondaires bronchiques ou ORL sont fréquents. Ces résultats prometteurs incitent à évaluer ce traitement en première ligne lorsque l’échec du traitement classique est prévisible (rechute d’infection à MAC, souche résistante à la clarithromycine, infection à M. abscessus sensu stricto.
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Emilie Catherinot d’après la communication de K.N. Olivier et al. Publication A4126 A randomized double blind, placebo-controlled study of liposomal amikacin for inhalation in patients with recalcitrant non tuberculous mycobacterial lung disease
Session C27 Diagnosis and treatment of non tuberculous mycobacteria infections
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Fibrose pulmonaire idiopathique associée aux mutations de télomérase : la transplantation pulmonaire est-elle envisageable dans ce cas ?
La transplantation pulmonaire (TP) est une option thérapeutique validée en cas de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), permettant de proposer aux patients atteints une véritable opportunité de survie. Il n’est de ce fait pas étonnant que la FPI se soit placée maintenant au premier rang des indications de TP. La FPI peut dans certains cas être d’origine génétique. C’est le cas en particulier de la FPI secondaire à des mutations de télomérase, entité mise en évidence au cours des dernières années et qui représente l’anomalie génétique le plus souvent associée à la FPI. Chez les patients présentant une FPI liée à une mutation de ce type, la TP est envisagée avec une certaine inquiétude du fait notamment de la présence d’anomalies hématologiques fréquemment associées à la mutation. C’est donc avec intérêt que les premières données portant sur les résultats de la TP dans cette indication étaient attendues. L. Silhan (Baltimore, États-Unis) a colligé les données de 8 patients (âge médian 52 ans) transplantés (aux États-Unis, en Suède et en Australie) pour FPI liée à une mutation de télomérase. Une mutation TERT ou TERC était identifiée chez 7/8 patients, le dernier ayant une autre mutation de télomérase. Un des patients est décédé à 10 mois après la TP, les 7 autres restant en vie avec un suivi médian de 1,6 ans (extrêmes allant de 3 mois à 9 ans). Les principales complications postopératoires étaient surtout hématologiques avec baisse des plaquettes dans tous les cas, nécessitant la transfusion de plaquettes dans 90 % des cas et un ajustement de l’immunosuppression dans tous les cas. Une insuffisance rénale aiguë nécessitant le recours à la dialyse a été observée chez 4 patients. Même si les effectifs sont faibles, ces premiers résultats qui doivent être confirmés par d’autres cohortes sont encourageants : jusqu’à démonstration du contraire, les patients présentant ces mutations peuvent être candidats à la TP.
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Hervé Mal d’après la communication de L. Silhan, et al. Publication A6665 International experience of lung transplant in telomerase mutation carriers with idiopathic pulmonary fibrosis
Session C30 : Late breaking abstracts in disease treatment and clinical outcomes
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BPCO et trachéobronchomalacie : de nouvelles données à partir de 9 000 patients !
À partir de l’étude COPDGene, les auteurs ont pu analyser les données de 440 patients atteints de trachéobronchomalacie et retrouver des facteurs associés à la trachéobronchomalacie ainsi que son impact sur la symptomatologie et la qualité de vie des patients.
Bhatt et coll. ont analysé les coupes en inspiration et en expiration des scanners thoraciques de 8 900 patients fumeurs sevrés ou non (≈ 45 paquets-années). Une trachéobronchomalacie a été diagnostiquée chez 440 d’entre eux, soit une prévalence de l’ordre de 5 %. En analyse multivariée, comparés aux autres patients, les patients atteints de trachéobronchomalacie étaient plus âgés (OR = 1,06 [1,04–1,07] p < 0,001), plus souvent de sexe féminin (OR = 2,08 [1,63–2,63] p < 0,001), plus souvent caucasien (OR = 1,85 [1,38–2,48] p < 0,001), avaient un IMC plus élevé (OR = 1,07 [1,06–1,09] p < 0,001) et un VEMS plus bas (OR = 0,74 [0,62–0,89] p < 0,01). Concernant leur symptomatologie, les patients avec trachéobronchomalacie avaient une dyspnée plus importante (OR = 0,18 [0,06–0,29] p < 0,01) et une qualité de vie plus altérée (OR = 2,9 [1,10 – 4,49] p < 0,001) comparés aux patients sans trachéobronchomalacie. En conclusion, la trachéobronchomalacie n’est pas si rare chez nos patients fumeurs, elle entraîne une majoration de la dyspnée et une diminution de leur qualité de vie. Malheureusement, pour le moment cela ne débouche pas sur une thérapeutique spécifique…
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Stéphane Jouneau d’après la communication de S.P. Bhatt (Birmingham États-Unis), et al. Poster A4331 Prevalence and clinical correlates of tracheobronchomalacia In current and former smokers
Session C37 : COPD : what is new in imaging ?
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BPCO et benzodiazépines : du dodo… mais des exacerbations à gogo !
Cette étude rétrospective canadienne montre que la majoration de l’hypercapnie n’est pas le seul effet indésirable à redouter lors de l’introduction d’un traitement par benzodiazépine chez un patient âgé atteint de BPCO…
Voziris et coll. ont analysé la base de données de la Sécurité sociale de l’Ontario (Canada) de 2003 à 2010. Ils ont extrait 17 7335 patients âgés de plus de 65 ans et atteints de BPCO, puis ils se sont intéressés aux prescriptions de benzodiazépines et aux éventuelles complications respiratoires dans les 30 jours suivant l’introduction de ce traitement.
Sur ces 177 355 patients, une nouvelle prescription de benzodiazépines a été réalisée chez 50 358 (28,4 %). Les auteurs ont pu apparier deux groupes de 48 000 patients atteints de BPCO avec et sans nouvelle prescription de benzodiazépines. Deux complications respiratoires étaient clairement augmentées dans les 30 jours suivant l’introduction de l’anxiolytique : les exacerbations de BPCO gérées en ambulatoire (RR = 1,45 ; IC95 % 1,36-1,54) ; et les passages aux urgences pour BPCO ou pneumonie (RR = 1,92 ; IC95 % 1,69-2,18).
En conclusion, chez les patients âgés atteints de BPCO, il faut bien peser l’indication d’un traitement par benzodiazépine, celui-ci pouvant majorer le risque d’exacerbation ou de pneumonie.
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Stéphane Jouneau d’après la communication de N.T. Vozoris (Toronto, Canada), et al. Poster A2877, Adverse Respiratory Outcomes And Benzodiazepine Drug Use Among Older Adults With COPD : Associations With COPD Severity And Benzodiazepine Half-Life Type Receipt
Session B39 : COPD exacerbations : precipitating factors, prevention, and outcome
Vozoris NT, et al. Eur Respir J 2014 Apr 17 (paru en ligne avant impression)
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Asthme aigu aux Urgences : prednisone ou dexaméthasone ?
À côté des nébulisations de bronchodilatateurs, la prise en charge de l’asthme aigu aux Urgences comporte bien évidemment l’administration d’une corticothérapie systémique (orale ou intraveineuse) poursuivie pendant plusieurs jours. Il est donc habituel de prescrire à ces patients adultes de la prednisone ou de la prednisolone durant au moins 5 jours. Mais ne pourrait-on pas faire un peu plus court ?
Une équipe américaine a eu l’idée de construire une étude prospective pour évaluer s’il était possible de simplifier cette corticothérapie orale administrée aux Urgences dans l’asthme aigu. Ainsi, 58 patients adultes ont été randomisés entre un bras prednisone 40 mg et un bras dexaméthasone 16 mg. Une fois stabilisés, les patients ne nécessitant pas d’hospitalisation pouvaient regagner leur domicile. Dans le bras prednisone, tous les patients recevaient cette corticothérapie orale pendant 5 jours tandis que ceux du bras dexaméthasone ne prenaient que 2 jours de traitement. Même si l’étude est encore en cours, les premiers résultats, certes encore succincts, ont été présentés. Ainsi, des questionnaires de suivi envoyés aux patients à J5, J10 et J30 ont permis de montrer que, si le taux de nouvelle consultation était plus élevé à J5 dans le bras dexaméthasone, il n’en était pas de même à J10 et J30 (19 % dans le bras dexaméthasone vs. 33 % dans le bras prednisone ; p = 0,46). L’adhérence au traitement a été comparable dans les deux groupes. S’il est encore un peu tôt pour changer nos pratiques, on attend tout de même avec impatience les résultats finaux de cette étude pour savoir si le choix de la dexaméthasone prescrite pour une très courte durée (2 jours) est aussi efficace qu’un traitement « classique » par prednisone pendant 5 jours dans l’asthme aigu
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François-Xavier Blanc d’après la communication de A. Aboeed (Paterson, États-Unis), et al. : Publication A1360 : Dexamethasone versus prednisone in the treatment of acute asthma in adults : can an easier regimen provide the same results ?
Session A34 : Clinical asthma II.
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Asthme : la guerre des mAbs aura-t-elle lieu ?
Le traitement de l’asthme sévère sera probablement très modifié dans les années à venir par des biothérapies ciblant les cytokines Th2, dont l’efficacité de certaines pourrait être prédite par des biomarqueurs.
Les résultats d’une étude de phase 2b testant l’effet du tralokinumab, un anticorps anti-IL13, dans l’asthme mal contrôlé, était présenté ce matin. Étaient inclus des patients non contrôlés, avec au moins deux exacerbations dans les douze mois précédents, malgré une corticothérapie inhalée à forte dose associée à un BDLA, éventuellement des corticoïdes oraux. Ils recevaient soit 300 mg SC de tralokinumab tous les 15 jours pendant 52 semaines (Q2W), soit tous les 15 jours pendant 12 semaines puis toutes les 4 semaines (Q4W), soit le placebo. Les 452 sujets randomisés ont été étudiés en fonction du taux sérique de deux marqueurs sanguins de l’activité de l’IL-13 : la périostine et DPP-4 (CD26).
Le nombre d’exacerbations à 52 semaines est le même quel que soit le traitement reçu. Le score de qualité de vie et le score de contrôle tendent à s’améliorer dans les 2 bras traités, sans significativité. En revanche, le VEMS augmente de 7 % dans le bras Q2W (p = 0,003). L’analyse de sous-groupes montre que les patients du bras Q2W ayant un taux élevé de périostine ou de DPP-4 bénéficient du traitement, avec une réduction de 25 et 34 % des exacerbations par rapport au placebo. Ce bénéfice est aussi observé chez les patients ne prenant pas de corticoïdes oraux en maintenance et chez ceux ayant une réversibilité du VEMS.
L’incidence des événements indésirables était comparable dans les trois groupes. Les plus fréquents étaient les exacerbations d’asthme, les céphalées, les bronchites, les nasopharyngites, les infections des voies respiratoires supérieures. Deux morts ont été observées dans le groupe traité (insuffisance cardiaque et choc septique), mais ne sont pas attribuées au traitement.
Ces résultats montrent que la périostine semble un bon marqueur pour sélectionner les patients répondeurs à une stratégie ciblant l’IL-13, comme cela avait été démontré avec le lébrikizumab. Le DDP-4 semble être un autre marqueur intéressant.
Après les résultats positifs observés avec deux anticorps ciblant l’IL-5 ou son récepteur, le mépolizumab et récemment le benralizumab, l’horizon pourrait bien s’éclaircir pour les asthmatiques sévères. Il est difficile d’imaginer la manière dont ces médicaments se positionneront les uns par aux autres, mais il est certain que l’existence de marqueurs prédictifs de réponse sera utile.
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Camille Taillé d’après la communication de C.E. Brightling, et al. Publication A6670 Efficacy and safety of tralokinumab, anti IL-13 monoclonal antibody, in a phase 2b study of uncontrolled severe asthma
Session C30 Late breaking abstracts in disease treatment and clinical outcomes
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Pas de limite d’âge pour la PPC !
Au cours d’un mini Symposium consacré à la présentation de résultats d’études de recherche clinique randomisées et contrôlées, l’équipe de J. Stradling a présenté les résultats du premier essai randomisé concernant l’utilisation de la PPC chez les sujets âgés (70,6 ± 4,7 ans [65-89]), avec, comme objectif principal, l’efficacité clinique à 3 mois ainsi que le rapport coût/efficacité à 12 mois. Deux cent soixante-dix-huit patients porteurs d’un syndrome d’apnées du sommeil obstructif ont ainsi été randomisés en fonction du traitement proposé : PPC autopilotée vs prise en charge symptomatique. Alors que les patients des deux groupes étaient identiques initialement en termes de sévérité (index de désaturations nocturnes : 18,2/heure [11,7 – 36,3] vs 18,6/heure [11,4 – 31,3], Epworth : 11,6 ± 3,9 vs [11,6 ± 3,4]) et de comorbidités cardiovasculaire et métabolique, il existait une amélioration significative de la somnolence diurne à 3 mois (différence du score Epworth entre les deux groupes = -2,1 [-3,0 -1,3] p < 0,001) directement corrélée à l’importance de l’observance vis-à-vis de la PPC, en s’associant à une amélioration de la qualité de vie. À 12 mois, il n’existait pas différence entre les deux groupes en termes économiques, et il est probable que la moindre persistance des effets de la PPC sur le niveau de somnolence diurne, la mobilité et les performances cognitives soit rapportée à une durée d’utilisation quotidienne faible (en moyenne, 1,26 heure/nuit (0,04 – 4,45)). Bien que ces résultats méritent d’être validés à plus long terme, dans les conditions d’observance et de suivi telles que nous les connaissons habituellement en France, la rigueur méthodologique de cette étude confirme nos recommandations dans le sens d’une utilisation sans réserve de la PPC chez les sujets âgés porteurs d’un SAOS.
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Jean-Claude Meurice d’après la communication de R. Faria (Londres, Grande-Bretagne), et al. A3668 A 12 Month Multicenter, Parallel, Randomized Trial Of Continuous Positive Airway Pressure In Older People With Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Session B99 – Randomized controlled and prospective clinical trials in sleep disordered breathing
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FPI : la réhabilitation a toute sa place
La réhabilitation respiratoire est recommandée dans la prise en charge de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) avec un niveau de preuve faible. Les auteurs proposent un essai contrôlé randomisé évaluant l’impact d’un programme de réhabilitation respiratoire sur la dyspnée, les tests d’effort et la qualité de vie dans la FPI stable. Trente-quatre patients sont randomisés pour recevoir des soins courants (n = 18) ou un programme de réhabilitation associant réentraînement musculaire supervisé pendant douze semaines (n = 16). Le critère primaire est la capacité à l’effort, évaluée par le test de marche de six minutes (TM6), la capacité maximale aérobie (VO2max), la puissance maximale atteinte (Pmax) et le seuil ventilatoire (SV). Les critères secondaires sont le score de dyspnée (mMRC), la qualité de vie (SGRQ), la fonction ventilatoire (CV), la mortalité et les hospitalisations. Les patients sont évalués à l’inclusion, à douze semaines, puis à onze mois sans intervention de maintenance des acquis pour le groupe réhabilité.
Les résultats montrent une amélioration significative de la capacité à l’effort dans le groupe réhabilité, alors que les paramètres d’effort se dégradent dans le groupe contrôle (TM6 : +71 m vs -11 m ; VO2 max : +2,1 mL/kg/min vs -0,5 ; SV : +2,5 mL/kg/min vs -0,7 ; Pmax : +15 W vs -7 W). Même profil évolutif avec des écarts significatifs entre les deux groupes pour la dyspnée (+0,4 vs -0,8), la qualité de vie (score total SGRQ : -7 pts vs +3), et de façon inattendue la fonction respiratoire (CVF : +3 % valeur prédite,vs -3 %). En revanche, ce programme n’a pas d’impact significatif sur les hospitalisations et sur le pronostic.
À 11 mois, tous les paramètres se dégradent dans le groupe réhabilité, à des valeurs proches de celles du bilan d’inclusion. Dans le groupe contrôle, l’aggravation se poursuit.
Les auteurs rappellent la place de la réhabilitation dans la prise en charge de la FPI, justifiée par une amélioration des symptômes, de la qualité de vie et de la capacité à l’effort, et encouragent le développement de programmes incluant un suivi post-réhabilitation pour maintenir les acquis.
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Anne Guillaumot d’après la communication de B. Vainshelboim, (Petach Tikva, Israël), et al. Publication A3644 « Effet of exercise pulmonary rehabilitation on long-term outcomes in idiopathic pulmonary fibrosis ».
Session B96 : Highlights in pulmonary rehabilitation 2013
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Mobilisation et survie en réanimation : une relation intime !
La mobilisation précoce des patients de réanimation permet de limiter le risque de neuromyopathie acquise (NMA) et d’améliorer leur pronostic fonctionnel à court et moyen termes. L’impact d’une telle mobilisation sur la survie des patients reste jusqu’alors discuté.
Une étude prospective multicentrique de cohorte a évalué la relation entre une mobilisation précoce, son intensité et le devenir de patients ventilés mécaniquement plus de 48 heures. Pour les 193 patients inclus, la mortalité à J90 était de 29,8 % et 1 436 périodes de mobilisation planifiée ont pu être observées. Cette mobilisation se répartissait en : aucune (75 %), active dans le lit (8 %), transfert passif lit-fauteuil (7,5 %), lever du lit et mise debout (5 %), et marche (2 %). En analyse multivariée après ajustement sur l’âge, le diagnostic d’admission, la gravité et le niveau de sédation, la mobilisation précoce active apparaissait comme un facteur prédictif indépendant du délai d’extubation (hazard ratio (HR) = 2,06 ; IC 95 % : 1,13-3,76 ; p = 0,018), de sortie de l’hôpital (HR = 1,94 ; IC 95 % : 1,00-3,81 ; p = 0,05) et de la survie à J90 (HR = 9,36 ; IC 95 % : 1,09-80,7 ; p = 0,04). Si 50 % des patients présentaient une NMA (score MRC de testing musculaire < 48/60) à leur sortie de réanimation, ceux décédés à J90 avaient un score MRC beaucoup plus faible que les survivants (31,4 ± 13,3 vs 45,4 ± 11,4 ; p < 0,0001).
Cette étude confirme la fréquence de la NMA, son pronostic péjoratif et souligne l’importance du défaut de mobilisation active précoce en réanimation. Elle démontre clairement que l’absence de mobilisation précoce représente un facteur lourd de conséquence tant sur le plan fonctionnel que d’un point de vue du pronostic vital chez les patients ventilés. Des études randomisées devront conforter ces résultats, mais en attendant bougeons-nous pour mobiliser efficacement et précocement nos patients !
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Christophe Girault d’après la communication de C.L. Hodgson, et al. Publication A2523 Active mobilization during mechanical ventilation predicts 90 day survival in mechanically ventilated patients in ICU : a prospective multicenter cohort study.
Session B23 : Clinical trials and outcomes
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Le microbiome : ces petites bêtes qui montent, qui montent…
Le nombre de bactéries hébergées par le corps humain est dix fois celui de nos cellules et l’ensemble des génomes de ces micro-organismes (appelé microbiome) est cent fois plus important que celui du génome humain. Et pourtant le rôle des constituants de ce microcosme bactérien, mais aussi fongique, et viral (appelé microbiote) commence à peine à être connu. L’organisation de deux Symposia successifs (dimanche 18 et lundi 19 mai) au Congrès de l’ATS de cette année reflète le récent engouement des pneumologues pour nos microscopiques colocataires dont le rôle ambivalent (flores commensales ou dangers infectieux) fait l’objet de nombreux travaux de recherche actuels. Un premier Symposiumintroductif (session A89, dimanche 18 mai) a permis aux spécialistes d’introduire les notions sur le microbiome et le microbiote mais aussi sur les dysbioses (déséquilibre de la microflore commensale), l’importance sous-estimée voire méconnue du microbiome fongique (ou mycobiome) et viral (virome) dans les infections opportunistes du patient immunodéprimé. Puisque la colonisation bactérienne du corps humain commence dès la naissance, la place et l’importance du microbiome des voies aériennes ont été l’objet du deuxième symposium (session B87, lundi 19 mai) où les orateurs ont discuté du rôle du microbiome dans le développement des maladies allergiques et de l’asthme, des infections respiratoires basses et de la colonisation bactérienne dans la mucoviscidose. Le rôle protecteur d’un contact bactérien survenant précocement dans l’enfance vis-à-vis des maladies allergiques a été aussi l’objet d’une mise au point complète soulignant les notions déjà connues de la théorie hygiéniste en vogue des années 1980. À la fin de ces deux journées de symposium, l’auditoire est partagé entre l’intérêt d’un monde émergent (celui des différents microbiotes hébergés par le corps humain), la complexité des règles régissant la coexistence de ces différents mondes et le nôtre et, enfin, le sentiment rassurant d’un Monsieur Jourdain qui manie les notions microbiotiques depuis toujours (notion de théorie hygiéniste et de flores commensales) sans en être réellement conscient… jusqu’à aujourd’hui.
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Anh-Tuan Dinh Xuan d’après les communications des sessions A89 | The lung microbiome in 2014 : state of the art and science et B87 | Airway microbiome in children : contribution to health and disease.
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