Et si la PPC en mode constant était plus efficace que l’autoPPC ?
Depuis le développement des PPC autopilotées, et leur utilisation très majoritaire par rapport aux PPC fonctionnant en mode constant, ces deux modalités de fonctionnement de la PPC se sont avérées relativement comparables en termes d’efficacité sur les critères cliniques et polygraphiques habituellement utilisées dans les multiples études de la littérature (index d’apnées hypopnées (IAH), niveau de vigilance diurne, qualité de vie…). L’équipe de J.-L. Pépin et P. Levy a présenté les résultats d’une étude très originale qui pourraient conduire à une plus grande vigilance vis-à-vis du type de PPC à utiliser. Trois cent vingt-deux patients porteurs d’un SAOS sévère (IAH = 43 ± 21/ heure) ont été randomisés en deux groupes en fonction du mode de fonctionnement de la PPC (constant vs autopiloté), et suivis pendant quatre mois afin de juger de l’évolution de leurs chiffres de pression artérielle. Alors que la durée d’utilisation de la PPC était identique dans les deux groupes (5,1 heures / nuit) et que l’IAH résiduel sous PPC ne différait pas en fonction du mode d’utilisation de la PPC, les auteurs ont retrouvé une réduction significative des chiffres tensionnels sous PPC constante par rapport au fonctionnement en autoPPC : pression artérielle diastolique sur 24 heures : respectivement -1,7 mmHg (-3,9 – 0,5) en pression constante, et -0,5 mmHg (-2,3 – 1,3) sous autoPPC (différence entre groupes : 1,4 mmHg, -2,7 – 0,01 ; p = 0,0477). Bien que cette différence soit relativement faible, elle peut être considérée comme cliniquement significative en termes de pronostic cardiovasculaire. Elle pourrait refléter la persistance d’une plus grande variabilité du tonus sympathique en rapport avec la variabilité du niveau de pression autopilotée au cours de la nuit, réduisant ainsi les possibilités d’abaissement des chiffres tensionnels.
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Jean-Claude Meurice d’après la communication de J.-L. Pépin (Grenoble, France) et al. Publication A2411 : Fixed Pressure (PF) Versus Auto-Adjusting Continuous Positive Airway Pressure (AutoCPAP) : Comparison Of Efficacy In Reducing Blood Pressure – The AgirSASadom Randomized Controlled Trial
Session A109 : The impact of sleep disordered breathing on the heart and other organ systems
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Réhabilitation respiratoire : l’offre de soins toujours à la traîne
Alors que la réhabilitation respiratoire est recommandée en première ligne de la prise en charge de la BPCO, moins de 1 % des patients y ont accès. Cette estimation est établie à partir d’une revue des séries descriptives des programmes de réhabilitation respiratoire indexées dans les bases de données électroniques jusqu’en septembre 2013, pour sept pays développés (États-Unis, Canada, Royaume-Uni, Irlande, Suède, Australie, Nouvelle-Zélande). Les programmes décrits sont conformes aux recommandations quant à leur contenu et leurs modalités pratiques : prise en charge ambulatoire dans la majorité des cas centrée sur le réentraînement à l’exercice et l’éducation thérapeutique, prescrite par un pneumologue et mise en œuvre principalement par les kinésithérapeutes. D’importantes disparités dans l’accès à la réhabilitation respiratoire sont observées d’un pays à l’autre. Le problème de l’accès à la réhabilitation demeure majeur, malgré un niveau de preuve élevé sur l’amélioration des symptômes, de la capacité à l’exercice et de la qualité de vie, et certain sur la diminution du recours aux soins et des coûts de santé. L’offre de soins est aujourd’hui insuffisante. Son développement est urgent eu égard aux prévisions épidémiologiques d’augmentation de la prévalence de la BPCO.
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Anne Guillaumot d’après la communication de L. Desveaux (Toronto, Canada) et al. Publication A1909 : An International Comparison Of Pulmonary Rehabilitation : A Systematic Review
Session A58 : Pulmonary rehabilitation : symptoms and disease management .
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Comment faire aussi bien que la VNI en postopératoire de chirurgie cardiothoracique ? The BiPOP study… !
La ventilation non invasive (VNI), appliquée selon un mode BiPAP (bi-level positive airway pressure) a fait la preuve de son efficacité pour prévenir ou traiter l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique au décours de différents types de chirurgie, notamment cardiothoracique. L’oxygénothérapie humidifiée à haut débit (OHD) est une technique d’oxygénation récente de plus en plus utilisée chez l’adulte, simple à mettre en œuvre et dont les principes de fonctionnement (oxygénation contrôlée, couverture du débit inspiratoire, effet pression expiratoire positive, lavage de l’espace mort) associés à une humidification optimisée laissent supposer son intérêt dans de nombreuses situations d’IRA, en particulier au décours de la chirurgie cardiaque ou thoracique. Il était donc légitime et pertinent de vouloir comparer ces deux techniques dans cette situation.
Un essai prospectif randomisé multicentrique (the BiPOP study) de non-infériorité, comparant la VNI par BiPAP à l’OHD (Optiflow®, Fisher & Paykel) a ainsi été mené dans ce sens auprès de cinq services français de réanimation cardiothoracique.1 Huit cent trente patients aux caractéristiques de base similaires ont été randomisés entre BiPAP (n = 416) ou OHD (n = 414) en cas de risque ou de survenue d’une IRA en postextubation. Il n’était rapporté aucune différence entre les deux techniques concernant leur échec respectif (critère principal de jugement : intubation, changement pour l’autre technique ou arrêt prématuré), soit 102/416 [24,5 %] vs 101/414 [24,4 %]), le délai de survenu de cet échec (1,9 ± 3,6 vs 2 ± 3,9 j ; p = 0,88), l’incidence des complications infectieuses (27,4 % vs 27,5 % ; p = 0,95), les durées de séjour en réanimation et intrahospitalière, et la mortalité en réanimation (5,5 % vs 6,8 % ; p = 0,48). L’OHD apparaît donc tout aussi efficace que la VNI pour prévenir ou traiter une IRA au décours d’une chirurgie cardiothoracique. Outre la nécessité de conforter ces résultats en fonction du type de chirurgie, notamment pulmonaire, il sera certainement dommage, à l’avenir, de se priver de l’OHD dans cette indication.
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Christophe Girault d’après la communication de F. Stephan (France) et al. Publication A6572 Bilevel Positive Airway Pressure Versus OPTIFLOW In Hypoxemic Patients After Cardiothoracic Surgery (The BiPOP Study) : A Multicenter, Randomized, Noninferiority, Open Trial
Session A26 Mechanical Ventilation : physiology and outcomes
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L’hypertension pulmonaire sévère associée aux maladies respiratoires chroniques : pas si fréquent même au stade de la transplantation
L’hypertension pulmonaire (HTP) est une complication fréquente des maladies respiratoires chroniques mais il existe peu de données sur la fréquence de l’HTP, sa sévérité, et son impact sur la survie des patients en attente de transplantation.
Une équipe de l’University of Southern California, a repris les données hémodynamiques mesurées par cathétérisme cardiaque droit de 8 000 patients présentant une BPCO, une mucoviscidose ou une fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) inscrits sur liste de transplantation entre 1991 et 2012. Plus de la moitié des patients présentait au moment de l’inscription sur liste une HTP (PAPm > 25 mmHg), mais moins de 5 % avaient une HTP sévère, définie dans cette étude comme une PAPm supérieure à 45 mmHg. Ces HTP sévères étaient principalement observées dans la FPI (7 %) et plus rarement dans la BPCO et la mucoviscidose (2 %). En analyse multivariée, la présence d’une HTP sévère était significativement associée à la mortalité sur liste d’attente dans la BPCO (Hazard Ratio 6,2) et la FPI (HR 1,5). Cette étude apporte des données épidémiologiques intéressantes sur l’HTP des maladies respiratoires, mais inclut de nombreux biais limitant la portée des résultats. L’absence d’exhaustivité des données n’a permis l’analyse que de 20 % des malades inscrits sur liste de transplantation pendant la même période. De plus, le mécanisme de l’HTP n’était pas établi et on peut supposer qu’une proportion non négligeable de ces patients présentait une HTP postcapillaire. Enfin, la définition de l’HTP sévère des maladies respiratoires ne correspond pas à la définition proposée actuellement : PAPm supérieure ou égale à 35 mmHg ou supérieure ou égale à 25 mmHg avec un débit cardiaque diminué. 1
Ces données viennent conforter l’idée que l’HTP sévère est rare dans les maladies respiratoires chroniques, mais est associée à une surmortalité. Il est essentiel de mieux caractériser ce sous-groupe de malades afin d’évaluer l’impact des traitements spécifiques de l’HTAP dans cette population.
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David Montani d’après la communication de Mei N., et al. : Publication A1880 : Factors Associated With Pulmonary Hypertension Out Of Proportion To Lung Disease In Patients Listed For Lung Transplant et la communication de Miller M., et al. : Publication A1893 : Pulmonary Hypertension Out Of Proportion To Lung Disease Is Associated With Higher Mortality In Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients
Session A57 : WHO group III/IV pulmonary hypertension
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Fibrose pulmonaire idiopathique : le nintedanib (BIBF 1120) ralenti du déclin de la CVF
Ça bouge dans le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) ! En plus de la pirfénidone, autorisée en Europe depuis 2012 et qui va prochainement être autorisée par la FDA, le nintedanib, multiple inhibiteur de récepteurs tyrosine kinases, a montré son efficacité sur le ralentissement du déclin de la CVF.
Luca Richeldi a présenté les résultats des études jumelles INPULSIS 1 et 2, multicentriques randomisées en double aveugle, testant le nintedanib 150 mg deux fois par jour pendant 52 semaines versus placebo chez les patients atteints de FPI. À l’inclusion, les patients devaient avoir une CVF supérieure ou égale à 50 % de la théorique, une DLCO supérieure ou égale à 30 % et inférieure à 80 % de la théorique. Ces deux études poolées ont inclus un total de 1 066 patients avec un âge moyen de 67 ans et une CVF moyenne de 80 % de la théorique. Le déclin annuel de la CVF était diminué dans le bras nintedanib de 94 mL contre 205 mL dans le bras placebo (différence de 111 mL ; IC 95 % 83 – 138, p < 0,001). Le délai d’apparition d’une exacerbation n’était pas différent entre les bras nintedanib et placebo : risque relatif 0,64 (IC 95 % 0,39 – 1,05 p = 0,08). Les effets indésirables les plus fréquents étaient digestifs, principalement à type de diarrhées (61 % des patients dans le bras nintedanib contre 18 % dans le bras placebo), mais le plus souvent légères à modérées.
Au final, nous avons désormais deux molécules disponibles dans le traitement de la prise en charge des patients atteints de FPI légère à modérée : le nintedanib et la pirfénidone.
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Stéphane Jouneau d’après la communication de Luca Richeldi (Southampton, Royaume-Uni) et al. Publication A6603 : Efficacy and safety of nintedanib in patients with idiopathic pulmonary fibrosis : results of two 52-week, phase III, randomized, placebo-controlled trials (INPULSIS™).
Session A95 Skyfall : late breaking clinical trials in idiopathic pulmonary fibrosis. Paru dans le New Engl J Med.
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NAC à fortes doses dans la FPI : inefficace… et dangereux !
L’étude PANTHER comparant NAC (1 800 mg/j) versus placebo versus NAC/prednisone/azathioprine dans la fibrose pulmonaire idiopathique avait été arrêtée prématurément en raison de l’augmentation de la mortalité dans le troisième bras. Elle a été poursuivie avec les deux premiers bras et a concerné 264 patients. Il n’existe aucune efficacité du NAC pour réduire le déclin de la CVF. De façon inattendue, l’incidence des événements cardiaques sévères est significativement plus élevée dans le groupe NAC et les événements digestifs sévères plus fréquents dans le groupe placebo !
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Diane Bouvry d’après la communication de Ganesh Raghu (Seattle, États-Unis) et al. Publication A6601 : A Double Blind, Placebo-Controlled, Randomized Trial Of N-Acetylcysteine In Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Session A95 : Skyfall late breaking clinical trials in idiopathic pulmonary fibrosis.
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Breaking news : diminution de la mortalité dans la FPI
Les résultats de l’étude ASCEND (essai randomisé de phase 3 contre placebo, n = 555) confirment l’efficacité de la pirfénidone dans la fibrose pulmonaire idiopathique légère à modérée. Après 52 semaines de traitement, le déclin de la CVF est diminué de 50 % chez les patients recevant la pirfénidone par rapport au groupe placebo.
Cette étude a été conçue pour que les résultats puissent être analysés avec ceux des deux précédentes études randomisées de phase 3 (CAPACITY) soit au total 1 247 patients. L’analyse statistique montre des résultats très encourageants avec une diminution significative de la mortalité à un an dans le groupe pirfénidone 6,7 % contre 3,5 % (HR 0,52 (0,31-0,87), p = 0,011). La mortalité liée à la fibrose pulmonaire, le déclin de la fonction respiratoire et la diminution de distance parcourue au test de marche sont eux aussi statistiquement diminués chez les patients recevant le traitement.
La pirfénidone a dû être arrêtée chez 3,6 % des patients en raison d’effets secondaires. Il s’agit principalement de nausées 36 %, vomissements 14 %, perte de poids 16 % et de rash cutané 27 %.
Une éventuelle efficacité de la pirfénidone sur les exacerbations aiguës n’a pas été rapportée et ces résultats ne permettent toujours pas de proposer le traitement chez les patients ayant une altération sévère de la fonction respiratoire.
Ces résultats confortent ceux des études précédentes ayant permis la mise sur le marché de l’Esbriet® en Europe et devraient conduire à l’utilisation de la pirfénidone aux États-Unis. Cependant, la publication détaillée de l’étude parue dans le New England Journal of Medicine (NEJM) simultanément à la présentation orale sera certainement très commentée.
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Diane Bouvry d’après la communication de T.E. King (San Francisco, États-Unis), et al. Publication A6602 : The ASCEND Study : A Randomized, Double-Blind, Placebo Controlled Trial Of Pirfenidone In Patients With Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF). Session A95 : Skyfall : late breaking clinical trials in idiopathic pulmonary fibrosis
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Réduction de volume biologique dans l’emphysème : ça colle plus ou moins !
L’injection de colle biologique dans les zones emphysémateuses est une des techniques de réduction de volume endoscopique en cours d’évaluation. Cette technique consiste à injecter dans les zones cibles par le canal opérateur du fibroscope une suspension de fibrinogène et une solution de thrombine qui vont polymériser in situ avec formation d’un hydrogel qui par le biais d’une réaction inflammatoire locale avec collapsus partiel du lobe traité à aboutir à la perte de volume. Une étude ouverte antérieure avait mis en évidence un bénéfice fonctionnel significatif à 6 mois. G. Washko (Boston États-Unis) a présenté les résultats de l’étude ASPIRE, étude multicentrique contrôlée, randomisée (3 patients traités pour 2 patients tirés au sort dans le groupe contrôle) réalisée chez 95 patients emphysémateux. Les critères d’inclusion étaient les suivants : âge supérieur à 40 ans, tabagisme supérieur à 20 paquets-année, emphysème prédominant dans les lobes supérieurs, VEMS inférieur à 50 % th, CPT supérieur à 100 % th et DLCO comprise entre 20 et 60 % th. Sur les 57 patients évalués à 3 mois (traités n = 34/contrôle n = 23), un gain net de VEMS, de qualité de vie et de dyspnée ont été notés (+11 %, -11 de score SGRQ, -1 dans l’échelle MMRC) alors que ces paramètres étaient non modifiés dans le groupe contrôle. Les mêmes résultats ont été retrouvés à 6 mois, mais sur un nombre plus faible de patients (21/13). La traduction sur le scanner thoracique de l’injection de colle biologique est l’apparition d’une opacité plus ou moins marquée dans le lobe traité. Les effets secondaires les plus sérieux ont été observés parmi les répondeurs. Deux patients sont décédés dans le groupe traitement. Cette étude confirme donc que la RDV biologique s’associe à un bénéfice fonctionnel à 6 mois, mais au prix d’effets secondaires marqués pouvant aller jusqu’au décès du patient, ce qui jette une note franchement inquiétante sur la méthode.
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Hervé Mal d’après la communication de G. Washko (Boston, Etats-Unis) et al. Publication A6562 Results Of The ASPIRE Endoscopic Lung Volume Reduction Trial At Study Termination
Session A 19 : Late breaking abstracts in clinical trials
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BPCO et simvastatine : la grande déception…
Cette étude nord-américaine devait inclure 1 200 patients atteints de BPCO posttabagique modérée à très sévère pour un suivi de 1 à 3 ans. Elle a finalement été interrompue plus précocement car négative sur tous les critères de jugement. Les patients inclus ne devaient pas avoir de diabète ni d’indication à un traitement par statines, notamment pas de comorbidités cardiovasculaires. Au final, 885 patients ont été inclus avec un âge moyen 62 ± 8 ans et un VEMS moyen de 42 ± 18 % de la théorique ; 433 patients dans le bras simvastatine (40 mg/j) et 452 dans le bras placebo. Le taux annuel d’exacerbation était identique dans les 2 bras : 1,36 ± 1,61 dans le groupe simvastatine versus 1,39 ± 1,73 dans le groupe placebo, p = 0,54. Les critères secondaires de jugement étaient également tous négatifs : pas d’allongement du temps jusqu’à la prochaine exacerbation (respectivement 223 versus 231 jours, p = 0,34), pas de différence en termes de sévérité des exacerbations, pas d’amélioration des EFR, pas d’amélioration de la qualité de vie (questionnaire respiratoire St Georges). En revanche, chez ces patients au bilan lipidique normal en début d’étude, les taux de cholestérol total, LDL cholestérol et triglycérides diminuaient significativement dans le bras simvastatine.
En conclusion, dans cette population très sélectionnée, la simvastatine n’a pas montré d’effet sur la prévention des exacerbations de BPCO.
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Stéphane Jouneau d’après la communication de G.-J. Criner (Boston, États-Unis), et al. Publication A6563 : Prospective Randomized Placebo-Controlled Trial Of SimvaSTATin In The Prevention Of COPD Exacerbations (STATCOPE)
Session A19 : Late breaking abstracts in clinical trials
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L’hospitalisation à domicile : une alternative à l’hospitalisation conventionnelle pour les exacerbations de BPCO ?
L’hospitalisation à domicile (HAD) peut être proposée d’emblée après une évaluation du patient aux urgences ou en soins primaires, ou en relais d’une hospitalisation conventionnelle pour en réduire la durée. Une méta-analyse parue dans la base Cochrane compare hospitalisation conventionnelle et HAD dans la prise en charge des exacerbations de BPCO. Huit essais incluant 870 patients sont sélectionnés. La prise en charge en HAD est associée à une réduction significative du risque de réhospitalisation (RR : 0,76) et une tendance à la diminution de la mortalité (RR : 0,65, non statistiquement significatif) par rapport à l’hospitalisation conventionnelle. L’impact sur les autres critères (VEMS, qualité de vie, coût) ne peut être comparé faute de données suffisantes. Les limites de cette modalité de prise en charge sont les signes de gravité clinique imposant une hospitalisation conventionnelle (troubles de la conscience, acidose, comorbidités instables ou à risque de décompensation), un contexte social incompatible ou une distance domicile-hôpital trop importante.
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Anne Guillaumot d’après la communication de J.-A. Wedzicha (Londres, Grande-Bretagne)
Session A82 Preventing COPD exacerbations and rehospitalizations
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