Réveillons les cardiologues
Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) obstructif et central est fréquemment associé au syndrome coronarien aigu (SCA). L’augmentation de la morbimortalité associée au SAS et la possibilité d’introduire un traitement simple et efficace justifieraient un dépistage très précoce. Mais la réalisation d’une polysomnographie (PSG) dans la phase très aigüe du SCA pose de nombreux problèmes techniques…
Dans cette étude prospective, une PSG est réalisée chez 27 patients (81% d’hommes, âge moyen de 62 ans, IMC moyen 25 kg/m2) pendant les 3 premiers jours d’hospitalisation aux Soins Intensifs Cardiologiques pour un SCA grâce à un système de télésurveillance, la SleepBox (Medatec Company, Brussels, Belgium). Ce matériel permet aux infirmières du Laboratoire du Sommeil de surveiller l’enregistrement à distance et de faire intervenir les infirmières de Cardiologie pour replacer les capteurs (intervention nécessaire dans 48% des tracés, remise en place des canules nasales dans 80% des cas). Un enregistrement interprétable du sommeil est disponible pour tous les malades. Un SAS est diagnostiqué dans 82% des cas. Alors que la fraction d’éjection ventriculaire gauche est conservée, en moyenne à 48%, on constate de façon très surprenante une large prédominance de SAS central et de respiration périodique de Cheyne-Stokes. Un dépistage précoce du SAS chez les patients hospitalisés pour un SCA permettrait de diminuer les facteurs de risque cardiovasculaires potentiellement traitables mais la meilleure méthode reste à définir. Contrairement aux précédents travaux qui retrouvaient une majorité de SAS obstructifs, cette étude met en évidence une forte prévalence des évènements centraux sans que son design ne permette d’expliquer ce phénomène. Il pourrait impliquer une instabilité du contrôle ventilatoire secondaire au SCA, un sub-œdème pulmonaire ou des micro-éveils répétés.
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Marjolaine Georges service de pneumologie, CHU Dijon
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Présentation : S. Van Den Broecke et al. Very early screening of sleep-disordered breathing in acute coronary syndrome patients with preserved ventricular function (Session 254,P2548)
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Prise en charge ambulatoire du pneumothorax : est-ce possible en pratique ?
Beaucoup vantée dans les études cliniques, la prise en charge ambulatoire des patients atteints de pneumothorax n’est pas toujours réalisable en pratique courante. Une équipe française s’est donc penchée le taux de réussite d’une stratégie de prise en charge ambulatoire systématique du pneumothorax.
Une équipe française a évalué la faisabilité, l’efficacité et le coût d’une prise en charge ambulatoire du pneumothorax dans le cadre d’une étude monocentrique réalisée au Centre Hospitaliser de Lorient sur une période de 4 ans. La prise en charge ambulatoire standardisée était la suivante : 1) mise en place d’un cathéter en « queue de cochon » associé à une valve unidirectionnelle,
2) retour à domicile immédiat,
3) évaluation en externe tous les 2 jours.
Cent trente deux patients ont été inclus, dont 110 pneumothorax spontanés primitifs et 22 pneumothorax secondaires. Cent trois patients ont pu être traités exclusivement en ambulatoire, soit 78% des patients. Cette stratégie de prise en charge à domicile était associée à un taux de succès initial, évalué à 2 et 4 jours, de 83%. Le taux de récidive à un an était de 26%. Le coût de la prise ambulatoire proposée était de 117,51 €, contre 445,68 € pour les pneumothorax traités par drainage pleural en hospitalisation.
Cette étude démontre la faisabilité, l’efficacité et le coût faible d’une prise en charge ambulatoire du pneumothorax.
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Gaëtan DESLEE, Service de Pneumologie, CHU de Reims
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Présentation :Voisin F. et al. Ambulatory management of spontaneous pneumothorax with pigtail catheters (Session 308, P3088).
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Les plaques pleurales représentent-elles un facteur de risque indépendant de cancer bronchopulmonaire primitif ?
Une publication récente a démontré pour la première fois que les plaques pleurales constituaient un facteur de risque indépendant de survenue de mésothéliome chez des patients exposés à l’amiante. Mais le lien entre plaques pleurales et cancer bronchopulmonaire primitif (CBP) reste toujours controversé. Il était donc tentant d’utiliser la même cohorte pour s’attaquer à ce deuxième sujet…
La présente étude porte donc également sur la ARDCo, dont le recrutement s’est échelonné entre 2003 et 2005, dans 4 régions françaises. Près de 14.000 sujets éligibles ont accepté d’intégrer la cohorte, 7275 ont réalisé un scanner thoracique ; 5825 ont bénéficié d’une relecture. Après exclusion des sujets pour lesquels manquaient les données sur l’exposition à l’amiante, la population retenue est de 5287 sujets. Une relecture « en double aveugle » (et même triple en cas de désaccord) a été effectuée de façon standardisée par des radiologues spécialisés. L’exposition à l’amiante a été estimée par des hygiénistes industriels, ce qui a permis le calcul d’un index d’exposition cumulée à l’amiante (IECA), en fonction de la durée et de l’intensité de l’exposition. Un suivi annuel a été reconduit jusqu’en avril 2012. Les odds ratios ont été calculés afin d’estimer l’incidence du CBP associé à des plaques pleurales, après ajustement en ce qui concerne l’âge, l’IECA et le tabagisme. Entre le 1/1/2003 et le 30/4/2012, 282 cancers bronchopulmonaires incidents ont été diagnostiqués. De façon non surprenante, un excès significatif de cas de CBP a été observé dans les groupes cumulant les plus fortes expositions à l’amiante, avec une relation dose-réponse significative. Après 7,7 années de suivi moyen, la présence de plaques pleurales est associée à un surrisque non significatif de survenue de CBP, l’OR étant calculé à 1,25 (IC 95 % : 0,76-2,07) après ajustement pour l’âge, l’IECA et le tabagisme. Ces résultats préliminaires devront faire l’objet de compléments d’étude dans l’avenir : modifierons-nous notre discours vis-à-vis des patients porteurs de plaques pleurales fibrohyalines ?
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Jean-Pierre L’HUILLIER, 94210 La Varenne Saint-Hilaire
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Présentation : J.C. Pairon et al. Pleural plaques and the risk of lung cancer in a french cohort of asbestos-exposed subjects (session 210, P1910)
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C’est confirmé, l’utilisation d’une arme à feu peut être dangereuse … En particulier pour le système respiratoire !
Des symptômes respiratoires aigus tels que dyspnée et toux ont été rapportés après exposition aux fumées de carabines tirant des munitions sans plomb. Ces fumées contiennent un mélange de gaz et de vapeurs (CO, CO2, H2, N2, NH3, HCN, SO2, benzène), ainsi que des particules solides (Cu, Zn, Sb, Sn, Bi, Pb et suie). Elles sont composées pour moitié de particules métalliques inhalables. Il paraît donc important d’étudier ce que deviennent les professionnels exposés…
Une étude norvégienne s’est penchée sur la question. Cinquante-cinq militaires hommes norvégiens, en bonne santé, âgés de 19 à 62 ans, ont fait l’objet d’un tirage à allocation aléatoire en 3 groupes, dans chacun desquels les sujets tiraient avec la même arme différentes munitions, soit contenant du plomb, soit sans plomb, soit sans plomb modifiées, dont la teneur en particulier en cuivre était différente. Spirométrie, DLCO, test à la méthacholine et FENO étaient mesurés avant et 24 heures après la séance de tir sous tentes en plastique standardisées, spirométrie et FENO étant de plus mesurées juste après le tir. Une chute du VEMS, du VEMS/CVF, de la DLCO et de la FENO a été observée de façon significative 1 à 2 heures après l’exposition aux fumées de tir, la chute du VEMS demeurant significative à 24 heures ; il n’y avait pas de différence dans les modifications de ces paramètres en fonction du type de munitions utilisées, ni en fonction du nombre de cartouches tirées. Les 12 tireurs chez lesquels une chute du VEMS supérieure ou égale à 12 % a été constatée à 24 heures ont recouvré leur fonction respiratoire initiale dans les 13 jours. Le test à la méthacholine a objectivé la survenue d’une discrète majoration de la réactivité bronchique. Le pneumologue aime avoir plusieurs flèches à son arc. Des études complémentaires seront donc nécessaires avant de pouvoir affirmer que la fumée d’un pétard peut entraîner la survenue d’une BPCO.
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Jean-Pierre L’HUILLIER, 94210 La Varenne Saint-Hilaire
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Présentation :A.K. Borander et al. Decline in lung function after exposure to fumes from military small arms (session 210, P1906)
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Aspergillus et mortalité chez les patients BPCO
Le traitement antifongique des patients BPCO colonisés à Aspergillus sans anomalie radiologique est controversé. Une étude s’est donc penchée sur le tableau clinique, le traitement et le devenir de ces patients.
Pendant 6 ans, les auteurs ont recueilli les caractéristiques cliniques et fonctionnelles de patients BPCO en exacerbation et présentant de l’Aspergillus dans les sécrétions bronchiques. Les patients immunodéprimés et les formes particulières d’atteinte aspergillaire, aspergillome et ABPA, étaient exclus. Sur les 69 patients inclus dans l’étude, 48 patients (70%) ne présentaient aucun critère d’invasion de l’Aspergillus. Leur trouble obstructif était sévère, avec un VEMS moyen estimé à 35±14%. Une co-infection à Pseudomonas aeruginosa était notée dans 58% de ces cas. Seuls 29% de ces patients ont reçu un traitement antifungique. La mortalité globale à 2 ans était de 56%. Les autres patients atteints de forme invasive (n=10) ou semi-invasive (n=11) présentaient un trouble obstructif également sévère. Ils ont tous reçu un traitement antifungique. Les taux de mortalité à 2 ans des formes invasives et semi-invasives étaient respectivement de 70% et 45%. Ainsi, les patients BPCO présentant une maladie aspergillaire ont une mortalité élevée indépendamment d’une atteinte invasive ou non. L’effet d’un traitement systématique reste à évaluer.
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Sandra DURY, Service des Maladies Respiratoires, CHU de REIMS
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Présentation :R. Chalela Rengifo et al. High mortality in COPD patients with isolation of aspergillus spp in bronchial secretions (Session 229 ; P2064)
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La 18F-FDG TEP : une aide pour fixer le pronostic des fibroses pulmonaires
L’intérêt de la TEP n’est certainement pas limité à la prise en charge diagnostique des tumeurs ou à leur bilan d’extension. Ainsi, une étude préliminaire sur le rôle pronostique de la TEP dans la fibrose pulmonaire a été rapportée à l’ERS.
Les auteurs ont réalisé, chez 70 patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI, n=43) et de fibrose pulmonaire non spécifique (NSIP, n=27), une 18F-FDG PET avec une détection à 60 et 180 minutes après l’injection du traceur. La valeur de captation standardisée (SUV) et l’index de rétention (RI-SUV) ont été déterminés à chaque temps. Les résultats ont été comparés avec l’évolution des paramètres fonctionnels respiratoires et la survie. Les SUV mesurés au temps précoce sont significativement plus élevés chez les patients atteints de NSIP que ceux atteints de FPI, mais les SUV tardifs et les RI-SUV sont identiques dans les deux groupes. La survie à 3 ans de l’ensemble de la cohorte était de 97% chez les sujets ayant un RI-SUV négatif et de seulement 50% chez les patients avec un RI-SUV positif. Le RI-SUV est un prédicteur très puissant de la survie des fibroses pulmonaires et la TEP pourrait trouver ainsi une place dans les nombreux index composites élaborés pour prédire le pronostic des fibroses.
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François LEBARGY, Service de Pneumologie, CHU de Reims
Conflits d’intérêts en rapport avec la brève : Etude BIBF (Bohringer Ingheleim), étude Passport (Intermune)
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Présentation :Y. Umeda et al. Prognostic value of dual-time-point 18F-FDG PET in fibrotic idiopathic interstitial pneumonia (Session 243, Abstract 2320).
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De l’air…chaud
La thermoplastie bronchique est un traitement interventionnel endoscopique alternatif de l’asthme ayant pour cible le muscle lisse bronchique. Il s’agit d’introduire dans les voies aériennes un cathéter « brûlant » ce muscle lors de 3 procédures successives, afin de diminuer l’hyperréactivité bronchique.
L’étude randomisée contrôlée AIR2, incluant 190 patients, a montré une amélioration de la qualité de vie à 12 mois chez des patients atteints d’un asthme classé comme sévère et une diminution des exacerbations sévères. L’auteur a brièvement rapporté lors de cette session les résultats d’une étude sous presse, concernant le suivi à 5 ans des patients de l’étude AIR 2. Quatre-vingt cinq pour cent des patients ont été réévalués. On ne note pas de modification du VEMS pré et post bronchodilatation. Les tomodensitométries thoraciques ne sont pas modifiées. Aucune dilatation des bronches n’a été détectée. L’amélioration de la qualité de vie est conservée, la diminution du nombre d’exacerbations sévères et du recours à la consultation d’urgence aussi. L’auteur conclut à la durabilité des effets de la thermoplastie et à sa bonne tolérance.
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Thierry Saelens, service de pneumologie, centre hospitalier d’Arras
Liens d’intérêts en rapport avec la brève : Aucun
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Présentation : P. Shah Bronchoscopy and obstructive lung diseases (Session 195,1757)
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La cigarette électronique au banc d’essai
La cigarette électronique ou e-cigarette connait un succès croissant et près d’un million de fumeurs l’utilisent comme outil de réduction de risque ou de sevrage. Les réserves liées à la toxicité potentielle du produit ont été émises mais l’efficacité du dispositif reste à démontrer… C’est l’objet d’une étude comparative présentée à l’ERS.
Une étude contrôlée a comparé l’efficacité de l’e-cigarette à celle des timbres nicotiniques chez 657 sujets motivés pour arrêter de fumer. Deux cent quatre-vingt douze sujets ont utilisé une cigarette électronique du commerce contenant 16 mg de nicotine pendant 13 semaines, 292 sujets ont utilisé des timbres nicotiniques et 73 ont utilisé une cigarette électronique placebo ne contenant pas de nicotine.
Après 6 mois, 5,7 % des sujets étaient abstinents, sans différence significative entre les groupes (e-cigarette 7,3%, timbre nicotinique 5,8%, placebo 4,1%). Parmi les sujets ayant poursuivi le tabagisme au terme des 6 mois, 57% des utilisateurs de e-cigarette avaient réduit leur consommation de moitié contre seulement 41% des sujets traités par timbre nicotinique. Un tiers des utilisateurs d’e-cigarette ont poursuivi son usage après 6 mois.
Cette étude montre que l’e-cigarette, malgré sa popularité croissante, permet d’obtenir des taux de succès de sevrage tabagique identiques à ceux obtenus par les méthodes classiques de substitution nicotinique. L’e-cigarette semble cependant constituer un outil de réduction de risque intéressant. Toutefois, les taux de succès d’arrêt du tabac sont très inférieurs à tous ceux rapportés dans les études antérieures tant pour le groupe placebo que le groupe traité par timbre nicotinique. Des études sur l’efficacité à long terme devront donc confirmer ces résultats.
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François LEBARGY, service de pneumologie, CHU de Reims
Liens d’intérêts en rapport avec la brève : aucun
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Présentation : C. Bullen : First trial to compare e-cigarettes with nicotine patches shows comparable success in helping smokers to quit (Session 100, P1047).
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Traiter le cancer par aérosol ?
Les voies aériennes sont largement utilisées pour délivrer des traitements dans les pathologies bénignes pulmonaires telles que l’asthme et la BPCO. Alors pourquoi ne pas utiliser cette voie d’administration dans le traitement du cancer bronchique ?
L’objectif de l’administration par voie aérienne est alors d’augmenter la concentration de la molécule sur le site tumoral tout en diminuant sa diffusion systémique responsable d’effets secondaires.
L’équipe de Tours a nébulisé du cetuximab, un anticorps chimérique de type IgG1 se liant à l’EGFR dans un modèle murin de CBNPC. La voie nébulisée a été comparée à la voie intrapéritonéale en utilisant des méthodes d’imagerie par fluorescence.
Les auteurs ont constaté une activité antitumorale efficace avec une diminution de la croissance tumorale significativement meilleure dans le groupe traité par inhalation. L’administration de traitement inhalé apparait donc comme un mode de traitement à explorer.
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Thierry Saelens, service de pneumologie, centre hospitalier d’Arras
Liens d’intérêts en rapport avec la brève : aucun
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Présentation : L. Guilleminault “Cetuximab administered through pulmonary route in a mice model of lung tumor” ( session 62,370)
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La mesure du transfert du CO : un index du pronostic pas toujours réalisable…
La capacité vitale forcée et la mesure du transfert du CO (DLCO) sont des indicateurs de la sévérité et de la progression de la fibrose pulmonaire et pourraient être prédictifs de la mortalité de la fibrose pulmonaire idiopathique. Cependant, la mesure de la DLCO n’est pas toujours réalisable…
Cette étude rétrospective a comparé les données démographiques et fonctionnelles respiratoires des patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique ayant été capables de réaliser correctement une DLCO et ceux qui n’ont pas pu la faire. Il apparaît que l’âge avancé et la faible capacité inspiratoire sont les principaux facteurs de l’échec de mesure de la DLCO.
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François LEBARGY, Service de Pneumologie, CHU de Reims
Conflits d’intérêts en rapport avec la brève : Etude PASSPORT (Intermune), Etude BIBF (Boehringer Ingheleim), modérateur à la journée nationale de la fibrose pulmonaire (Intermune).
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Présentation : M. BRYCE et al. Determining why patients with idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) have difficulty performing gas transfer (Session 112, Abstract 1291).
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La mesure du transfert du CO : un index du pronostic pas toujours réalisable… Lire la suite »