Asthme et obésité : une histoire d’hormones…
L’obésité est connue comme étant un facteur de risque de développement et de sévérité de la maladie asthmatique depuis plusieurs années. Cette association semble particulièrement vraie chez la femme en période d’activité génitale. Le rôle des hormones sexuelles est donc fortement suspecté sans qu’il n’ait été prouvé jusqu’à présent.
Scott et coll. a rapporté un travail portant sur 130 asthmatiques stables : 32 femmes âgées de 18 à 45 ans, 49 femmes de plus de 50 ans et 49 hommes classés dans chaque groupe en obèses et non obèses.
Le mécanisme semble être une inflammation à neutrop hile dans le groupe des femmes obèses d’autant plus importante que l’IMC augmente et en relation avec le taux d’œstradiol circulant.
L’hypothèse des auteurs est que dans cette population, les œstrogènes favorisent une obésité de type gynoïde, avec des adipocytes plutôt sous-cutanés, favorisant la sécrétion de leptine. La leptine via la voie du TNFα entraînerait un afflux de neutrophiles et donc un asthme à neutrophiles, alors que les adipocytes viscéraux présents dans l’obésité androïde favorisent le développement de diabète et maladies cardiovasculaires via d’autres mécanismes inflammatoires.
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Sandrine Pontier-Marchandise, d’après la communication de H.A. Scott et al. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013. [Publication page : A3785] Female reproductive stage drives the association between obesity and neutrophilic airway inflammation in adults with asthma. Session C15 : « Diet, obesity and respiratory disease : from basic mechanisms to populations. »
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Quand amibes et mycobactéries non tuberculeuses s’invitent à l’hôpital
Les kystes d’amibes sont très résistants au chlore et aux autres désinfectants. Une équipe américaine a présenté un travail très intéressant sur la richesse des réseaux d’eau hospitaliers en mycobactéries non tuberculeuses (MNT) et en amibes et l’interaction entre ces deux organismes.
Les auteurs ont réalisé des prélèvements du réseau d’eau du National Jewish Hospital (65 biofilms et 23 prélèvements d’eau). Ils ont isolé des amibes dans 15 (13 %) échantillons. La culture mycobactérienne était positive dans 15 échantillons (17 MNT, se répartissant en M. gordonæ, M. peregrinum, M. chelonæ, M. mucogenicum, M. avium). Il existait une association forte entre les deux isolements : les échantillons contenant des amibes étaient le plus souvent également positifs à MNT.
M. avium avait la capacité d’infecter et de croître en intracellulaire dans les diverses souches d’amibes testées avec d’importantes variations de croissance selon les amibes. À l’opposé, le surnageant d’Amoeba lenticulata inhibait la croissance extracellulaire de M. avium et n’avait pas d’effet sur M. gordonæ.
En conclusion, les MNT et les amibes résident dans la même niche environnementale au sein des réseaux d’eau et interagissent de manière variée en fonction de l’espèce amibienne et mycobactérienne. Ces interactions ont probablement une implication sur l’écologie et la virulence des MNT.
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Émilie Catherinot, d’après le poster de E.D. Chan et al. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013. [Publication page : A5115] Supernatants from free-living amoeba cultures stimulate the growth of certain strains of non-tuberculous mycobacteria. Session C106 : « Advances in non-tuberculosis mycobacterial disease. »
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Les praticiens américains ne traitent pas les mycobactéries non tuberculeuses comme ils le devraient !
Si le traitement de la tuberculose reste parfaitement codifié et globalement bien conduit dans le monde, il n’en va pas de même pour la prise en charge thérapeutique des mycobactéries non tuberculeuses (NTM). La preuve, cette nouvelle enquête réalisée aux États-Unis auprès d’un large échantillon représentatif révèle des pratiques plutôt surprenantes…
Pour savoir si les recommandations conjointes de l’American Thoracic Society et de l’Infectious Disease Society of America (ATS/IDSA) publiées en 2007 dans l’Am J Respir Crit Care Med [D.E. Griffith et al. 175(4) : 367-416] étaient suffisamment connues et appliquées sur le terrain, J. Adjemian et al. ont eu l’idée d’interroger un grand nombre de médecins Américains ayant pris en charge au moins un patient atteint de NTM à expression pulmonaire au cours des 12 mois précédant l’étude. Plus de 95 % des praticiens étaient soit pneumologues, soit infectiologues, soit internistes, soit généralistes. Chacun pouvait décrire l’attitude thérapeutique qu’il avait adoptée pour quatre patients au maximum.
Le taux de réponses a été excellent puisque 60 % des médecins ont rempli le questionnaire proposé. Ainsi, les auteurs ont pu analyser les réponses de 349 praticiens ayant colligé 915 cas de NTM pulmonaires (744 MAC et 174M. abscessus, 3 patients ayant eu les deux simultanément). Surprise : seulement 18 % des patients atteints de MAC ont reçu un traitement antibiotique correspondant aux recommandations de l’ATS/IDSA ! Encore plus étonnant : 58 % des patients n’ont pas reçu de macrolide tandis que 22 % ont reçu à l’inverse un traitement ne comportant que des macrolides en monothérapie ! De même, 66 % des patients infectés par M. abscessus ont reçu un traitement ne comportant pas de macrolide, surtout lorsqu’ils étaient pris en charge par des infectiologues. Enfin, seulement 5 % des patients ont reçu plus de 22 semaines de traitement. Quand on saura, que D.E. Griffith n’est autre que le dernier signataire de cette étude, on comprendra son amertume sur la méconnaissance des médecins, notamment infectiologues, sur la conduite à tenir proposée par les deux plus grandes sociétés savantes concernées par les NTM aux États-Unis. Il y a décidément un pas de géant à franchir entre le savoir et sa mise en œuvre. Mais les praticiens français auraient-ils vraiment fait mieux ???
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François-Xavier Blanc, d’après la communication de J. Adjemian et al. (Bethesda, États-Unis). Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : [Publication page : A5104] Treatment Patterns among patients with nontuberculous mycobacterial lung disease. Session C106 : « Advances in non-tuberculosis mycobacterial disease. »
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L’hypertension artérielle ne résiste pas à la pression positive continue… !!!
L’étude HIPARCO est la première étude contrôlée randomisée portant sur une large population dont l’objectif principal était d’évaluer les effets de la PPC sur l’évolution de l’hypertension artérielle (HTA) résistante. Ses résultats ont été présentés à l’occasion d’un symposium dédié aux principaux essais cliniques contrôlés consacrés aux complications cardiovasculaires du syndrome d’apnées du sommeil obstructif (SAOS).
Cent quatre-vingt quatorze patients porteurs d’une HTA résistante et d’un SAOS (IAH : 40,4 ± 18,9/h) ont été randomisés en deux groupes en fonction de l’association ou non d’une PPC au traitement médicamenteux conventionnel comprenant au minimum une association de quatre molécules. L’objectif principal de cette étude reposait sur l’évolution de la pression artérielle mesurée sur 24 heures après 12 semaines de traitement. Alors que les patients des deux groupes ne présentaient pas de différence initialement en termes de gravité du SAOS et de chiffres tensionnels, l’évaluation à 12 semaines était marquée par une réduction significative des valeurs de pression systolique, diastolique et moyenne sous PPC. Par ailleurs, l’analyse en intention de traiter révélait une probabilité de retrouver une réduction des chiffres tensionnels au cours du sommeil, plus de 2,5 fois plus importante sous PPC, avec une corrélation significative entre l’amélioration de la pression artérielle et le temps d’utilisation de la PPC.
Cette étude, en confirmant l’efficacité du traitement par PPC dans l’HTA résistante associée au SAOS, est d’un intérêt capital compte tenu de la prévalence de cette association proche de 80 % des cas, et de l’amélioration du pronostic cardiovasculaire qu’elle apporte à ces patients.
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Jean-Claude Meurice, d’après la communication de M.A. Marinez Garcia (Valencia, Espagne). Session C5 « Late breaking results of cardiovascular randomized controlled trials in obstructive sleep apnea. »
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Hormones sexuelles et poumons : cibles, sexe et sciences
Il existe une disparité importante (et probablement peu connue) entre les deux sexes concernant la prévalence et la sévérité de la plupart des maladies respiratoires, dont l’asthme, la BPCO, l’hypertension pulmonaire, le cancer et la susceptibilité aux méfaits du tabac.
Cette différence entre la femme et l’homme est classiquement liée aux caractéristiques anatomiques (taille des poumons) et/ou physiologiques (calibre bronchique), mais aussi et surtout au statut hormonal et aux effets cellulaires des androgènes et des hormones œstroprogestatives (E.A. Townsend, New York) dont les effets biologiques sur les différents types de cellules (épithélium, endothélium, muscle lisse bronchique et alvéolaire, fibroblastes, inflammatoires, cancéreuses) sont loin d’être univoques (R.J. Martin, Cleveland). Ainsi, si l’incidence des maladies pulmonaires liées au tabac est en augmentation constante chez les femmes, la mortalité des patientes BPCO est significativement plus faible que celle des hommes, à des niveaux de sévérité d’obstruction bronchique et d’index BODE comparables (M. van den Berge, Pays-Bas). Si l’influence du cycle menstruel sur l’asthme est bien connue, les mécanismes physiopathologiques expliquant les modifications de l’hyperréactivité bronchique par les œstroprogestatifs restent débattus. Enfin, si la prédominance du sexe féminin sur la prévalence et l’incidence de l’hypertension artérielle pulmonaire idiopathique existe, les formes les plus sévères de cette maladie sont masculines. Ceci laisse supposer des liens probables, bien qu’imparfaitement connus, entre les hormones sexuelles, la susceptibilité de développer la maladie et son évolution ultérieure vers des formes plus ou moins graves selon le sexe. En sortant de ce symposium, l’auditeur est désormais certain que les poumons sont une cible (comme peuvent l’être de nombreux autres organes) des stéroïdes sexuels, et il ne lui reste plus qu’à découvrir les mécanismes physiopathologiques sous-jacents.
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Anh Tuan Dinh Xuan, d’après les communications du symposium C87 « Sex, steroids, and lung : good, bad, ugly ? »
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Le rugissement de PANTHER doit-il faire peur aux connectivites ?
Bien que le pattern de Pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS) soit globalement le plus fréquent au cours des pneumopathies interstitielles diffuses associées aux connectivites, la pneumopathie interstitielle commune (PIC) peut également être observée, en particulier dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) où ce pattern pourrait même prédominer. Alors que l’intérêt d’un traitement par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs ne fait aucun doute pour les PINS-connectivites, celui-ci reste débattu pour les PIC-connectivites. La controverse est d’autant plus importante depuis la publication récente de l’étude PANTHER qui a alerté sur le risque majeur d’un traitement associant corticoïdes et immunosuppresseurs dans la FPI.
Dans la session dédiée aux connectivites, la controverse sur le traitement des PIC-connectivites était à ce titre particulièrement intéressante. Wells, partisan d’un traitement, a basé son argumentation sur l’observation que les PIC-connectivites sont probablement différentes de la FPI avec d’une part des particularités histologiques, et d’autre part une meilleure survie, sauf pour les PIC-PR dont le pronostic serait moins bon et se rapprocherait de celui de la FPI. Par ailleurs, il a insisté sur le fait que les patients sont le plus souvent non biopsiés et que le pattern TDM ne prédit pas toujours le pattern histologique. Enfin, il suggère que les effets délétères de l’étude PANTHER sont plutôt liés à la corticothérapie qu’à l’azathioprine et que ces résultats ne devraient pas s’appliquer aux PIC-connectivites. Il recommande donc de traiter les PIC-connectivites hors PR en évitant les fortes doses de corticoïdes. Pour les PIC-PR, il reste plus prudent mais aurait plutôt tendance tenter un traitement initial. Collard, qui est lui contre le traitement des PIC-connectivites, avait en sa faveur l’absence d’études spécifiques sur le sujet. Il a également souligné l’illogisme d’un traitement par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs dans la PIC où l’inflammation n’a probablement pas de rôle sur le plan pathogénique. Enfin, il a donné la longue liste des effets secondaires des immunosuppresseurs et a rappelé le risque accru de mortalité et d’hospitalisations observé avec ce traitement dans l’étude PANTHER.
Les deux orateurs étaient convaincants, si bien qu’il est difficile d’avoir une position tranchée. Faire la balance entre les deux maximes citées par Wells semble sage : « First do not harm » « The worst crime is to miss an opportunity. »
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Hilario Nunès, d’après les communications orales de A.U. Wells et de H. R. Collard. Session C2 « Controversies in connective tissue disorders-interstitial lung disease : a pro-con debate. »
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Le poumon au régime
Les relations entre obésité et maladies respiratoires sont connues depuis plusieurs années.
Le rôle de la composition de l’alimentation dans les différents processus inflammatoires conduisant à l’hyperréactivité bronchique et à l’asthme a été discuté. Wood (Newcastle, Australie) a rapporté un certain nombre d’études montrant le rôle d’une alimentation riche en graisses. Un tel régime aggrave la fonction respiratoire, augmente l’inflammation dans les voies aériennes et est responsable d’une moindre sensibilité aux β2-mimétiques chez l’asthmatique. Cinquante-et-un patients asthmatiques stables ont été soumis à un régime pauvre ou riche en graisses. On constate, 4 heures après le repas, un déclin du VEMS plus rapide chez les patients soumis au régime riche avec une inflammation à neutrophiles plus importante (Wood et al. J Allergy Clin Immunol 2011). Un autre mécanisme serait, semble-t-il, un défaut de sensibilité des récepteurs β2 dans la population soumise à un régime riche. De façon identique, une alimentation pauvre en antioxydants et en fibres favorise l’inflammation dans les voies aériennes (Wood et al. Free Rad Res 2008).
La perte pondérale des patients obèses asthmatiques nécessite donc, non seulement une modification quantitative, mais aussi qualitative de l’alimentation, ce qui souligne l’intérêt d’une prise en charge diététique avertie.
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Sandrine Pontier-Marchandise, d’après la communication de Wood (Newcastle, Australie) Session C90 « Obesity, adipokines, and lung diseases. »
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Économie de dose par reconstructions itératives en TDM : best technology ou best marketing ?
Les techniques de reconstructions itératives sont utilisées pour reconstruire les images sur les nouveaux scanners. Elles permettent une réduction de dose significative (> 20 % pour les moins performantes) et tendent à remplacer la rétroprojection filtrée. L’impact de la diminution de dose obtenue sur la quantification d’emphysème reste à définir.
Les reconstructions itératives demandent des ressources informatiques importantes qui permettent de reconstruire les images en temps réel pour les plus simples (qui s’appuient sur une première image obtenue par reconstruction en rétroprojection classique) et en différé (jusqu’à une heure) pour les plus complexes. À terme, les constructeurs nous annoncent des économies de doses pouvant amener un scanner volumique du thorax à des niveaux d’irradiation proche d’une radiographie de thorax. Ces techniques nécessitent cependant une puissance informatique suffisante justifiant leur coût, encore élevé. Elles produisent une image légèrement différente des images classiques qui nécessitent un temps d’adaptation. Il semble que les images puissent être de qualité variable d’un constructeur à l’autre… Les auteurs ont testé les techniques de reconstructions itératives de deux constructeurs en pointe dans le domaine (General Electric avec le système VEO® et Siemens avec le système SAFIRE®). Les tests comparaient les résultats de mesures effectuées à des doses décroissantes sur le fantôme physique qui sera utilisé dans l’étude COPDGene2. La finalité est de déterminer la dose minimale permettant de quantifier l’emphysème en TDM de façon fiable. Une stabilité des mesures est obtenue avec un gain de dose de 75 % pour ces deux constructeurs.
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Pierre-Yves Brillet, d’après les communications de J.P. Sieren, Iowa City, États-Unis, Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A4876 et A4880. Thematic Poster Session, [C77] « Imaging : physiologic and clinical correlates, emerging technologies. »
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Traitements inhalés : attention au risque d’hémoptysie dans la dilatation des bronches
L’hémoptysie est une complication classique et potentiellement grave chez les sujets porteurs de bronchectasies. Si l’infection respiratoire est une cause classique de déclenchement des saignements, ceux-ci peuvent aussi survenir en dehors de ce contexte et les facteurs déclenchant restent alors le plus souvent inconnus.
Une équipe sud-coréenne a rapporté les résultats d’une étude visant à évaluer le risque d’hémoptysie induit par l’utilisation de traitements inhalés, bronchodilatateurs et/ou associations fixes, dans un large groupe de 197 patients présentant des bronchectasies non mucoviscidosiques. En effectuant une analyse de type cas contrôle en cross-over, ces auteurs ont pu montrer une augmentation très significative du risque d’hémoptysie dans les périodes de prise des traitements inhalés par rapport aux périodes sans utilisation de ce type de traitement. C’est ainsi que le risque d’hémoptysie était 3,51 fois plus élevé (IC : 1,96-6,28) pendant les périodes de prise d’un traitement inhalé que dans les périodes sans utilisation de celui-ci.
Attention à l’utilisation des traitements inhalés chez des patients bronchectasiques surtout s’ils ont des antécédents d’hémoptysie. L’évaluation du rapport bénéfice risque reste donc de mise dans une pathologie où aucun médicament inhalé n’a une AMM spécifique.
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Alain Didier, d’après le poster de Lee JK et al. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : [Publication page : A4533] Impact of inhaler use on development of hemoptysis in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis. Session C58 « Non-Cystic fibrosis bronchectasis. » Dans une session consacrée aux bronchectasies en dehors de la mucoviscidose.
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Des ressorts pour l’emphysème pulmonaire homogène ?
Le prérequis classique pour envisager la réduction de volume (RDV) pulmonaire, qu’elle soit chirurgicale ou endoscopique, est la présence d’un emphysème à distribution hétérogène, le caractère homogène de l’emphysème étant considéré selon les cas comme une contre-indication formelle ou comme un facteur prédictif d’un mauvais résultat. Cette vision est en train de se modifier pour ce qui concerne la RDV endoscopique par pose de ressorts endobronchiques (coils).
Au cours d’une session de posters consacrés à la RDV dans l’emphysème, deux travaux présentés portaient plus particulièrement sur ce thème. D.J. Slebos et al. (Groningen, Pays Bas) rapportaient le cas de dix patients avec emphysème homogène évalués à l’état de base, puis six mois après la pose de coils (10 par lobe) dans les deux lobes supérieurs. Un bénéfice (VR, CVF, VEMS, distance parcourue au TM6, qualité de vie) était observé chez huit d’entre eux au prix d’une morbidité assez légère
En Allemagne, pays dans lequel la RDV par pose de coils est déjà disponible en pratique clinique, plus de 800 patients en ont déjà bénéficié. Une équipe de ce pays (PM Lepper, Homburg) a présenté les résultats de RDV endoscopique unilatérale ou bilatérale obtenus chez 152 patients. Les auteurs ont comparé les résultats à 6 mois de patients avec emphysème homogène (n = 69) ou hétérogène (n = 83). Un bénéfice fonctionnel identique a été observé dans les deux groupes lors de l’évaluation à 4-6 semaines. La baisse de VR et le gain de distance parcourue au TM6 étaient dans les deux groupes autour de 800 ml et de 80 m, respectivement. À la lumière de ces deux études, on peut donc conclure que la RDV endoscopique par coils peut être envisagée chez des patients avec emphysème de distribution homogène, ce qui correspond potentiellement à un très grand nombre de patients. Un point important à souligner : tous les patients sélectionnés dans les deux études devaient pour être inclus avoir une hyperinflation avec en particulier un VR > 200 % th.
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Hervé Mal, d’après les communications suivantes : D.J. Slebos et al. Am J Respir Crit Care Med 2013 ; 187 : [Publication page : A4322] Pneumothorax as predictor of beneficial outcome following endoscopic lung volume reduction.. P.M. Lepper et al. Am J Respir Crit Care Med 2013 ; 187 : [Publication page : A4326] Safety and short term results of 152 Lung Volume Reduction (LVR) procedures using RePneu LVR-Coils. Session C47 « Obstructive pulmonary disease : surgical and bronchoscopic interventions. »
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