Antibiothérapie en aérosol dans les bronchectasies en dehors de la mucoviscidose, enfin un essai clinique à grande échelle
L’antibiothérapie en aérosol est largement utilisée et validée dans la mucoviscidose notamment chez les patients exacerbateurs fréquents colonisés à pyocyanique. Dans les bronchectasies hors contexte de mucoviscidose, elle n’est pour l’instant pas validée et l’on ne dispose que d’essais thérapeutiques de petite taille très hétérogènes en termes d’inclusion des patients et de critères d’efficacités. L’apparition de nouvelles formes galéniques d’antibiotiques spécifiquement adaptées à la nébulisation associée aux progrès technologiques concernant les appareils de nébulisation (res)suscite l’intérêt pour ce mode d’administration dans une pathologie jusqu’à présent très orpheline.
C. Haworth et coll ont rapporté les résultats d’un essai clinique multicentrique international (Grande Bretagne, Russie, Ukraine) réalisé en double aveugle contre placebo chez des patients bronchectasiques non mucoviscidosiques colonisés à pyocyanique. Cent quarante-quatre patients ont été inclus dans l’étude dans les trois semaines suivant le traitement classique d’une exacerbation. Tous ces patients présentaient une colonisation bronchique chronique à pyocyanique confirmée. Ils ont reçu soit une antibiothérapie nébulisée par Colistine (1 million d’unités 2 fois par jour) soit un placebo pendant 6 mois. L’administration était effectuée avec l’I-neb, un nébuliseur sophistiqué qui s’adapte aux conditions ventilatoires du patient pour délivrer la dose optimale lors de l’inspiration et éviter les déperditions. Élément intéressant, l’utilisation de l’I-neb était monitorée afin de mesurer l’observance au traitement. Le critère principal était le délai de survenue d’une exacerbation.
En ITT pour l’ensemble du groupe le délai de survenue d’une exacerbation a été de 165 jours dans le groupe traité versus 111 jours dans le groupe placebo. Ce résultat n’était pas significatif au plan statistique. Il existait par contre une amélioration significative de la qualité de vie (p = 0,006) et de la charge bronchique en pyocyanique (p = 0,001) dans le groupe traité. Néanmoins grâce aux relevés d’utilisation de l’I-Neb, les auteurs ont pu analyser les résultats du groupe des patients considérés comme compliants (80 % au moins d’utilisation par rapport à la consigne) soit 54 patients dans chaque groupe. En ITT chez ces patients compliants la différence était alors hautement significative sur le délai de survenue d’une exacerbation entre les deux groupes (163 versus 103 jours ; p = 0,028). Le traitement était bien supporté et aucun effet secondaire sévère n’a été rapporté.
En conclusion l’antibiothérapie par colistine nébulisée par I-neb est efficace chez ces patients et retarde le délai de survenue des exacerbations, à condition qu’ils la prennent ! Un bémol non négligeable quand on sait que l’observance dans la vraie vie est loin d’être celle observée dans les essais cliniques.
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Alain Didier, C. Haworth et coll. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A3511. B59 « Advances in treating tuberculosis. »
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Tout patient BPCO avec un cancer pulmonaire devrait voir un pneumologue, c’est une question de survie !
Si en France, un patient se voit diagnostiquer un cancer pulmonaire non à petites cellules (CPNPC), il est fort probable qu’il bénéficie d’un avis pneumologique surtout si une BPCO associée est suspectée (40-77 % des cas). Cela n’est pas le cas aux États-Unis où la prise en charge peut être oncologique, chirurgicale et/ou palliative stricte. Les auteurs ont donc évalué rétrospectivement si l’accès a un pneumologue pour ces patients BPCO après le diagnostic de CPNPC influençait l’accès au traitement adéquat du cancer et leur survie globale.
Sur une série de patients BPCO avec un CPNPC du registre SEER-Medicare (2002-2005) 55 % parmi les stades précoces (n = 5428) et 36 % parmi les stades avancés (n = 6426) avaient eu au moins une consultation pneumologique après diagnostic tumoral. Quels que soient le stade de la tumeur et le traitement du cancer, le fait que le patient ait bénéficié d’un avis spécialisé pour sa BPCO améliorait : (a) les chances de ce patient d’avoir un traitement actif optimal du cancer pour son stade : hazard ratio (HR) = 1,26 (IC 95 % : 1,11-1,45) pour les stades précoces (55 % d’opérés) et HR = 1,88 (1,67-2,10) pour les stades avancés (33 % seulement ont eu une chimiothérapie), mais aussi (b) sa survie globale en analyse de Cox contrôlée pour les autres paramètres (HR = 0,65 à 0,83 de réduction de mortalité selon les situations).
L’hypothèse des auteurs pour expliquer ces bénéfices étaient que l’implication précoce du pneumologue (traitement médical, décision de réhabilitation respiratoire, aide à la décision en RCP, soins palliatifs précoces…) améliorait la fonction respiratoire et le performance status du patient, possibles facteurs limitants du traitement mais aussi facteurs pronostiques reconnus dans le CPNPC.
En conclusion, cette implication primordiale et précoce quel que soit le stade du cancer du CPNPC, évidente pour le pneumologue, doit être rappelée à tous nos collègues en insistant sur le sous-diagnostic habituel de la BPCO.
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Arnaud Scherpereel, à partir du résumé de J. Deepak et al (Baltimore, États-Unis) Am J Respir Crit Care Med 2013 ; 187 : A3602. Séance de posters discussion B103.
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Oxygène à haut débit au long cours dans la BPCO hypercapnique : la fin d’un mythe ?
La prise en charge des BPCO hypercapniques au long cours est limitée, et la VNI n’a pas encore montré d’efficacité objective permettant de la recommander au long cours.
Elle est pourtant fréquemment prescrite dans cette indication avec des résultats variables en termes de survie, qualité de vie, et de modifications de l’hématose. Des alternatives sont donc souhaitables. L’an dernier, plusieurs travaux ont été rapportés sur l’oxygénothérapie haut débit (OHD) dans l’insuffisance respiratoire aiguë.
Une équipe de Leipzig a étudié l’intérêt de cette technique sur plusieurs semaines chez 10 patients porteurs de BPCO hypercapniques en état stable. Ils ont reçu l’OHD (20 L/mn) pendant six semaines puis une VNI pendant six semaines.
Les auteurs constataient une diminution significative de la capnie (44,8 mmHg versus 53,6 mmHg à l’inclusion) de façon comparable à la VNI (46,4 mmHg après 6 semaines).
Il ne semble pas exister de modifications significatives de la ventilation (volume courant, fréquence respiratoire). L’hypothèse d’un mécanisme de rinçage des voies aériennes supérieures (VAS) semble étayée par les travaux d’une équipe néo-zélandaise qui a montré une disparition d’autant plus rapide d’un gaz radioactif dans les VAS de volontaires sains que le débit administré est élevé (15, 30 et 45 L/mn).
Ces études sont préliminaires et nécessitent d’être confirmées par des travaux plus larges, randomisés, avec des critères de jugement plus pertinents. Malgré tout, l’OHD n’est pas inférieure à la VNI pour contrôler la capnie des BPCO. Reste à prouver qu’elle pourrait faire mieux…
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Sandrine Pontier–Marchandise, d’après les posters affichés de J. Braunlich (Leipzig, Allemagne). Long term use of nasal high – Flow in COPD. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A3090 ; et Nasal High – Flow : Is it a wash – out – effect ? Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A3091.
W. Moller (Neuherberg, Allemagne). Nasal High Flow Clears 81mKr-gas From Upper Airways In Healthy Volunteers. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A3098.
Session B55 « Non-invasive ventilation ».
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Exacerbations de BPCO : une perpétuelle accélération
La répétition des exacerbations de BPCO est associée à une dégradation clinique sur le long terme, portant sur de nombreux domaines de l’état de santé : la fonction respiratoire, l’activité et la performance physiques, la qualité de vie, le risque cardiovasculaire, l’état psychologique. La mortalité faisant suite à une hospitalisation pour exacerbation est par ailleurs très élevée, avoisinant 45 % à 3 ans. La connaissance de l’histoire naturelle de la survenue des exacerbations et le développement de mesures préventives constituent donc des priorités pour la recherche clinique.
Une étude de la cohorte londonienne (Donaldson et coll) a porté sur l’intervalle entre les exacerbations au fur et à mesure que le temps passe. Les patients (n = 361) ont été suivis de 1995 à 2012, avec au total 3 226 exacerbations, et une médiane de 2,16 exacerbations par patient par an. Pour 15 % de ces exacerbations, le DEP n’était pas revenu à son état de base après 35 jours. Les auteurs montrent que, sur le long terme, chaque exacerbation augmente de 4 % le risque de survenue d’une nouvelle exacerbation par rapport au niveau de risque antérieur ; l’augmentation de risque est considérablement plus grande (+ 54 %) si la fonction respiratoire n’est pas récupérée à 35 jours.
Une autre étude (Patel et coll.), aux États-Unis cette fois et sur base de données (n = 61 750) montre que les exacerbateurs « non-fréquents » (1 épisode sur un an, 14 % de la population) sont déjà à risque élevé de nouvelles exacerbations comparés à des sujets « non exacerbateurs » (80 % de la population) : leur risque d’avoir 2 exacerbations l’année suivante est multiplié par 3 (il est multiplié par 7 pour les exacerbateurs d’emblée fréquents, 6 % de la population). En d’autres termes, la survenue d’une seule exacerbation est suffisante pour devenir « à risque ».
Ces données permettent d’insister sur le fait que chaque exacerbation doit être source d’inquiétude et de vigilance dans le suivi, de façon à mettre en œuvre tous les moyens thérapeutiques utiles à la récupération fonctionnelle rapide et à la prévention des récidives.
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Nicolas Roche, d’après les communications de : — GC Donaldson et al. Reduction In The Interval Between Successive COPD Exacerbations And Non Recovered Exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A1434.
— I Patel et al. Economic Burden Of Frequently And Infrequently Exacerbating Patients With A Diagnosis Of COPD. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A1437.
Session A41 (posters) : Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations : epidemiology, pathogenesis and implications.
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Un traitement du syndrome d’apnées du sommeil obstructif par pression… négative !
La recherche d’alternatives thérapeutiques à la pression positive continue a conduit au développement de nouveaux systèmes tels que l’application d’une pression négative dans la cavité buccale permettant d’entraîner une augmentation de la taille des voies aériennes supérieures dans leur portion rétropalatine, en entraînant une attraction antérieure de la langue et du palais mou (Système Apnicure, WinxTM). Les premiers résultats, actuellement sous presse, portaient sur son utilisation pendant 28 jours par 63 patients porteurs d’un syndrome d’apnées obstructives (SAOS) modéré à sévère, et avaient permis de retrouver une réduction de moitié de l’index d’apnées hypopnées (IAH) dans 42 % des cas, avec une normalisation de l’IAH chez 32 % des patients, associée à une amélioration clinique subjective significative. Les résultats de la poursuite prospective et ouverte de cette étude portant sur 32 patients nous ont été présentés en exclusivité confirmant l’amélioration polysomnographique obtenue à court terme avec ce système sur la régression des troubles respiratoires nocturnes (IAH initial 27,0 ± 20,6/h ; IAH 28 J 10,4 ± 7,9/h ; IAH 3 mois 12,7 ± 10,1/h), en particulier chez les patients dont l’IAH initial était le moins sévère, et l’amélioration de la qualité du sommeil. Ces résultats ont été obtenus avec une observance moyenne de plus de 6h/nuit et en l’absence d’effet secondaire indésirable. Ces résultats satisfaisants permettent d’entrevoir ce nouveau système comme une véritable alternative thérapeutique du SAOS modéré à sévère, et mériteront d’être confirmés sur un plus long terme, en tentant de mettre en évidence des facteurs prédictifs d’efficacité.
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Jean-Claude Meurice, d’après la communication de M. Colrain (Menlo Park, CA) lors de la session A99 « Sleepdisorderedbreathing : diagnostic and therapeuticapproaches »
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Ustekinumab et golimumab : des noms à retenir dans la sarcoïdose chronique ?
Le tumor necrosis factor (TNF)-α et l’interleukine (IL)-12 sont des cytokines qui jouent un rôle central dans l’initiation et la pérennisation du processus granulomateux au cours de la sarcoïdose et représentent des cibles thérapeutiques potentielles. Judson et al. et Baughman et al. ont présenté sous la forme de posters les résultats très attendus d’une étude contrôlée versus placebo évaluant l’efficacité et la tolérance du golimumab et de l’ustekinumab, deux anticorps monoclonaux dirigés respectivement contre le TNF-α et contre l’IL-12 et l’IL-23, dans la sarcoïdose pulmonaire et/ou cutanée chronique traitée par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs. Cent soixante et treize patients ont été randomisés dans trois bras (golimumab : n = 55, ustekinumab : n = 60, et placebo : n = 58). Le golimumab était donné par voie sous-cutanée à 200 mg semaine 0, puis 100 mg semaine 4, 8, 12, 16, 20 et 24. L’ustekinumab était donné par voie sous-cutanée à 180 mg semaine 0, puis 90 mg semaine 8, 16 et 24. Le critère d’évaluation principal était l’évolution de la CVF à 16 semaines de traitement. Les deux molécules étaient bien tolérées avec une fréquence d’effets adverses sévères identique entre les trois groupes, notamment en termes de fréquence des infections. L’ustekinumab était inefficace à la fois sur l’atteinte pulmonaire et cutanée. Le golimumab était inefficace sur l’atteinte pulmonaire et tendait à améliorer l’atteinte cutanée mais sans atteindre le seuil de significativité.
Donc rien de nouveau dans les biothérapies des formes réfractaires de sarcoïdose.
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Hilario Nunès, d’après la communication de M.A. Judson et al. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A1065 et la communication R.P. Baughman et al. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : [Publication page : A1066]. Session 21 « New insights into sarcoidosis and an update on world trade center-related lung disease ».
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Comment évolue un test de libération d’interféron gamma chez les patients dialysés chroniques ?
La détection d’une infection tuberculeuse latente chez les patients insuffisants rénaux dialysés pose souvent des problèmes. Une équipe de Taipei a eu l’idée de réaliser trois mesures successives de libération d’interféron gamma au cours d’une année de suivi chez 204 patients dialysés depuis au moins trois mois (âge moyen : 61 ans). Le test utilisé était le Quantiferon® TB Gold In-Tube (QFT) réalisé à J0, 6 mois et 12 mois. Les résultats sont intéressants : le test QFT s’est avéré positif chez 45 patients à J0 (22,1 %), dont seulement 24 avaient toujours un test positif à 6 mois et 19 un test encore positif à 12 mois. Les autres patients avaient, pour la plupart, négativé leur QFT ! De même, 16 des 155 patients ayant un QFT initialement négatif ont vu leur résultat devenir positif à 6 mois (dont 2 confirmés positifs à 12 mois). Globalement, les patients ayant vu leur test QFT devenir positif ont eu un taux de négativation ultérieure très élevé (87,5 %) et donc très supérieur aux 20,8 % de patients ayant toujours eu un QFT positif.
Ces données incitent donc à la prudence lors des prises de décision concernant d’éventuelles instaurations de chimioprophylaxie chez les patients dialysés chroniques : peut-être faut-il parfois plutôt prendre le temps de contrôler un test QFT à 6 mois que de se précipiter pour traiter des patients qui auraient de toute façon négativé leur test ?
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François-Xavier Blanc, d’après la présentation affichée de C.-C. Shu et al. (Taipei). Conversion and reversion of latent tuberculosis infection in dialysis patients. [Publication page : A1656]. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013. Session A48 « Tuberculosis in vulnerable and special populations ».
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La nouvelle définition « de Berlin » du syndrome de détresse respiratoire aiguë est-elle utile ?
La nouvelle définition de « Berlin » du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), proposée par un panel de seize experts internationaux, a été promulguée lors de l’ATS 2012 et publiée parallèlement dans le JAMA du mois de mai de la même année. Rappelons que cette définition distingue maintenant, selon le rapport PaO2/FiO2 mesuré en présence d’une pression expiratoire positive externe (PEPe) d’au moins 5 cmH2O, trois niveaux de gravité su SDRA en minime (200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg), modéré (100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) et sévère (PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg). Il était donc pertinent de valider cette définition en analysant le devenir des patients (durée de séjour et mortalité notamment) selon leur catégorie d’appartenance d’après cette nouvelle définition.
Ce travail a été réalisé à partir de l’analyse rétrospective et monocentrique d’une cohorte de 453 patients hospitalisés de janvier 2004 à juillet 2012 et présentant des critères d’agression pulmonaire aiguë (ALI : acute lung injury) ou de SDRA selon l’ancienne définition de la Conférence de consensus américano-européenne de 1994. Le SDRA était ainsi classé comme étant minime chez 29 patients (6 %), modéré pour 105 (24 %) et sévère pour 317 (70 %). Les patients les plus sévères présentaient une durée de séjour (p < 0,001) et une mortalité (p < 0,05) tant en réanimation qu’en intrahospitalière (p < 0,001) significativement plus importantes que pour les deux autres catégories. La survie médiane à J90 était respectivement de 64, 20 et 11 jours pour les trois catégories de SDRA de gravité croissante (p = 0,22).
La nouvelle définition de Berlin permet donc de classer le SDRA de façon satisfaisante en termes de devenir des patients et notamment de mortalité. Elle nécessitera cependant d’être validée de façon prospective sur de plus larges populations de patients, par d’autres équipes, et d’être parallèlement comparée à l’ancienne définition pour confirmer la pertinence de sa valeur pronostique.
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Christophe Girault, d’après la communication d’A. Ahmed, R. Kashyap, S. Senkal, O. Gajic, G. Li. The outcome of patients with acute respiratory distress syndrome. Validation of the Berlin definition. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A2213.
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Bronchoscopie guidée par TDM : la navigation en période de crise…
Les solutions techniques permettant une navigation endobronchique pour le diagnostic des lésions nodulaires périphériques sont souvent complexes et onéreuses. En parallèle des systèmes de navigation électromagnétique, une navigation uniquement basée sur les données du scanner avec recalage en temps réel sur les données anatomiques TDM est aujourd’hui possible. Cependant, même si elle ne nécessite pas d’appareillage complexe, cette solution reste onéreuse et les utilisateurs recommandent de vérifier en TDM le positionnement de la pince endoscopique avant prélèvement. Une alternative low-cost est de réaliser complètement l’endoscopie sous contrôle TDM. L’opérateur positionne l’endoscope à proximité de la lésion, puis se guide sur une TDM réalisée en faible dose, se limitant à la zone d’intérêt, pour avancer. Il maintient l’endoscope en place lors de cette acquisition et doit être équipé d’un tablier plombé. Cette approche est légèrement moins performante qu’un guidage avec système de navigation (78,9 % contre 63,2 %), mais est généralisable à tous les centres disposant d’un scanner. Elle doit être envisagée chez les patients à haut risque de complication lors d’une biopsie transpariétale (emphysémateux sévères) lorsqu’une bronche est visible au centre de la lésion (bronchus sign).
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Pierre-Yves Brillet, d’après les communications de M. Yasuo. Prospective comparative study of chest computed tomography guided bronchoscopy with or without virtual bronchoscopic navigation ». [Publication page A1411] et de T. Ichiyama. Review of chest computed tomography guided bronchoscopy : 254 examinations in a single academic center. [Publication page : A1408]. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013. Session A40 « Interventional pulmonology and bronchoscopy ».
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Prise en charge symptomatique des pleurésies malignes : quels moyens et à quel coût ?
Les pleurésies malignes (MPE) sont fréquentes (un million de cas/an dans le monde) et invalidantes. L’essai clinique randomisé contrôlé britannique TIME2, récemment publié (H. Davies et al, JAMA 2012 ; 307 : 2383-9), a comparé l’intérêt du cathéter pleural tunnellisé (indwelling pleural catheter, IPC) vs un talcage par un drain pleural (talc slurry, TS) dans cette indication.
Ce premier essai randomisé sur 106 patients a permis de conclure que l’IPC est une option thérapeutique palliative efficace et globalement bien tolérée pour l’amélioration de la dyspnée (42 jours après recrutement ; objectif principal) dans les pleurésies malignes récidivantes, en alternative au TS. Dans les critères secondaires de l’étude, on objectivait une hospitalisation beaucoup plus courte pour le bras IPC (0 jour vs 4 jours pour le TS), une persistance de l’amélioration de la dyspnée dans les 2 bras mais avec un avantage pour l’IPC, de même que pour le taux spontané de pleurodèse (51 %) et la nécessité d’un nouveau geste pleural (6 % vs 22 % pour le TS). Cependant, le bras IPC présentait un plus grand nombre d’effets indésirables que le bras TS (40 % vs 13 %), notamment l’obstruction du cathéter ou une infection. Les auteurs, comme les orateurs ce jour, ont donc conclu à la possibilité de proposer l’un ou l’autre de ces traitements symptomatiques des MPE aux patients en tenant compte dans la discussion avec ceux-ci du souhait ou non d’hospitalisation, d’une prise en charge à domicile et des effets indésirables potentiels.
Dans la littérature, la prise en charge par IPC était considérée comme plus chère que le TS pour les MPE. Dans l’essai TIME2, l’étude des coûts a en revanche conclu à une différence non significative du coût total moyen (± SD) entre l’IPC et le TS (3 165 ± 3 505 £ vs 2 904 ± 2 763 £) ; le coût de l’IPC pouvant même diminuer si le prix des bouteilles d’aspiration sous vide diminuait avec la diffusion de ce traitement. En conclusion, les deux procédures sont donc clairement validées dans la prise en charge symptomatique des MPE. Leur place par rapport au talcage lors d’une thoracoscopie reste cependant à préciser par un nouvel essai randomisé.
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Arnaud Scherpereel, d’après la communication de E.D. Penz et al. Comparing the cost of talc pleurodesis vs. Indwelling pleural catheter for malignant pleural effusions : a detailed cost analysis done alongside a randomized clinical trial. [Publication page : A2152] Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013. Session A102 « Dollars and sense : identifying the costs, utilization and burden of respiratory disease management ».
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