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Les politiques de lutte contre le tabagisme
Cour des comptes décembre 2012
Voir d’autres recommandations et textes sur le tabac :
Rapport et avis d’experts sur l’e-cigarette
Professionnels de santé, fumeurs, ex-fumeurs et leur entourage : réponses aux questions que vous pouvez vous poser en période de pandémie Covid-19
Les politiques de lutte contre le tabagisme
Journée mondiale sans tabac
Circulaire du 3 août 2011 relative aux mesures de lutte contre le tabagisme
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La mesure du temps d’activité physique (AP) des patients BPCO augmente-t-elle après un programme de réhabilitation respiratoire et chez qui ?
Plusieurs études ont montré que le niveau global d’activité physique dans la vie de tous les jours n’augmente pas après des programmes courts de réhabilitation respiratoire (Pitta, Chest 2008 ; Puhan Respir Care 2011). Le niveau d’activité physique quotidien est soumis à l’influence de différents facteurs. Toutefois dans ces études un certain nombre de patients voient leur niveau ou temps d’activité physique quotidien augmenter. Combien sont-ils, qui sont-ils ?
C’est à cette double question que cette étude essaye de répondre. Vingt-trois patients BPCO, âge moyen 66 ans, avec un VEMS moyen de 42 % plus ou moins 16, ont participé à cette étude. Cinquante pour cent des patients sont classés GOLD 3. Le test de marche moyen est de 72 % de la valeur prédite.
Tous ont bénéficié, d’une évaluation en pré- et postréhabilitation :
— spiromètrie ;
— masse maigre par impédancemétrie ;
— force musculaire périphérique (1 RM) ;
— test de marche de 6 minutes ;
— qualité de vie (questionnaire SGRQ) ;
— statut socio-économique ;
— activité physique par actimètre (Sense Wear Armbrand), deux fois par semaine, 12 heures par jour. A été mesuré le temps passé pour des activités d’intensité modérée (> 40 Mets pour les moins de 65 ans et > 32 Mets pour les plus de 65 ans).
Les répondeurs correspondaient à tout patient qui augmentait le temps de ses activités physiques quotidiennes d’intensité modérée.
Tous les patients ont bénéficié d’un programme de réentrainement à l’exercice, 12 semaines, 36 séances associant un travail en endurance (tapis de marche ou cyclo-ergométre, entre 60 % et 110 % des capacités maximales) et un travail en force musculaire (programme de gymnastique, 70 % à 121 % de 1 RM).
Les résultats montrent 52 % de patients répondeurs. Comparés aux non répondeurs, ces patients sont plus jeunes, vivent plus souvent seuls et désaturent en oxygène à l’exercice.
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Alain Bernady, polyclinique Côte Basque Sud, Saint-Jean-de-Luz Réseau de réhabilitation respiratoire du Pays Basque et des Landes (R3VPBL)
Hernandes NA, Sant’Anna TJ, Pitta F. Brazil L. Physical activity in daily life in COPD after exercice training. Are there responders and who are they
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L’utilisation des fluoroquinolones en pneumologie : à modérer !
E. Huitric a présenté à la fois en communication orale et en session plénière les résultats et les recommandations de l’European Center for Diseases Control pour la prévention et l’amélioration de la prise en charge des tuberculoses.
Il a été constaté en Europe une haute prévalence d’utilisation inappropriée d’antibiotiques, aboutissant à une multiplication par 27 du risque de sélection de tuberculose MDR. Dans leur méta-analyse (incluant 6 études portant sur 4 432 patients ayant une tuberculose pulmonaire), 557 patients avaient été exposés aux fluoroquinolones AVANT le diagnostic de tuberculose. Dans cette sous population, les patients avaient un plus haut risque de tuberculose résistante aux fluoroquinolones (OR = 2,81 (IC95 % 1,47-5,39), comparé aux patients non exposés. Malheureusement, dans les recommandations de prise en charge des pneumopathies aiguës communautaires, les fluoroquinolones apparaissent, selon les guidelines, en première ou en deuxième intention… Très clairement, l’European Center for Diseases Control milite pour une utilisation très modérée des antituberculeux dans la prise en charge des infections respiratoires basses. Il faut, en effet, ne pas oublier que les fluoroquinolones demeurent avec les aminosides, des antituberculeux majeurs de deuxième ligne. Compte tenu de l’arsenal thérapeutique disponible pour les pneumopathies aiguës communautaires, l’usage des fluoroquinolones dans cette indication doit probablement être modéré.
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Claire Andréjak service de pneumologie et réanimation respiratoire, CHU Amiens, Amiens
Session communication orale 53 « MDR- and XDR-TB : epidemiological and public health overview » Communication 205 par E. Huitric, et al : « Rational use of tuberculosis drugs to prevent the development of drug resistance » Session plénière 484 : « New guidelines in respiratory infections » Communication 4674 par E. Huitric : « Rational use of new TB drugs in the EU »
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Le rôle du polymorphisme génétique de l’ECA dans l’HTAP lié à la sclérodermie : new hope for an old disease
La sclérodermie systémique (ScS) est une pathologie caractérisée par une dysfonction endothéliale, des anomalies de régulation des fibroblastes à l’origine d’un excès de fabrication de collagène et des manifestations d’auto-immunité. Les deux composantes majeures des manifestations pulmonaires de la ScS sont l’atteinte vasculaire, avec la survenue d’une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), et parenchymateuse, liée à la pneumopathie interstitielle fibrosante. Il y a environ de 8-12 % des patients atteints de ScS ayant une HTAP au cours de la progression de leur maladie. Cependant, les facteurs de risque de cette complication n’ont pas encore été clarifiés. Au cours de ce dernier jour du congrès de l’ERS 2012, une excellente communication présentée par le Pr P. Hassoun, université de Johns Hopskin, nous apporte des données très intéressantes sur ce sujet.
Dans une étude de cohorte, les auteurs ont réussi d’identifier le rôle du polymorphisme génétique de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) dans le développement de l’HTAP chez les patients atteints de ScS. Cette étude portant sur 916 sujets, dont 103/458 patients ScS avec une HTAP confirmée par cathétérisme cardiaque droit ont été inclus. Trois polymorphismes nucléotidiques simples (PNS) du gène codé de l’ECA (rs4293, rs3730025, et rs4311) ont été analysés. Le résultat a montré qu’il y avait une forte association entre PNS rs3730025 et le risque d’HTAP (P = 0,009). En revanche, les porteurs de l’allèle G de rs4293 avaient l’index cardiaque élevé (r = 0,458 ; P = 0,005) et la résistance vasculaire pulmonaire diminuée (r = -0,137 ; P = 0,018). Les auteurs ont conclu que le codage du PNS sur le gène EAC a été fortement associé à la présence de l’HTAP et la présence de PNS rs4293 était associée à une fonction cardiaque conservée dans la ScS avec HTAP.
Ce résultat apporte une nouvelle connaissance dans la physiopathologie de l’HTAP chez les patients atteints de ScS. Cependant, la réalisation des autres études sont nécessaires pour déterminer le rôle précis de ces PNS ainsi que ses applications thérapeutiques dans la prise en charge des patients.
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Sy Duong-Quy, service de physiologie, explorations fonctionnelles, hôpital Cochin, 75014 Paris
Références :
1. Mathai S, Gao L, Rafaels N, Damico R, Kolb T, Barnes K, Hassoun P. Polymorphisms in angiotensin converting enzyme gene are associated with risk of development of and disease severity in scleroderma-related pulmonary arterial hypertension. Communication orale. Session 475 – Pulmonary circulation : basic mechanisms. ERS 2012, Vienna.
2. Gabrielli A, Avvedimento EV, Krieg T. Scleroderma. N Engl J Med 2009 ; 360(19) : 1989-2003.
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Réhabilitation respiratoire : quoi de neuf à l’ERS 2012 ?
Le travail de G. Coissi (ERS 1668), a été sélectionné parmi les meilleurs résumés en réhabilitation respiratoire. La question était de savoir si, chez les patients BPCO, les capacités oxydatives étaient altérées de la même façon au niveau des membres supérieurs et des membres inférieurs.
Elle a été résolue par une élégante exploration des muscles périphériques des patients BPCO et de leur métabolisme. L’équipe de Michael Polkey a quantifié le métabolisme anaérobie grâce à la spectroscopie en résonance magnétique au P31 (31P MRS), et a mesuré le tissu adipeux intramusculaire en IRM (IMAT). La 31P MRS a été obtenue avant, pendant, et après un exercice en endurance de deux minutes des quadriceps et des biceps chez 14 BPCO (66 + 6 ans, VEMS 36,5 + 12,7 %) et 14 témoins appariés.
Lors de l’exercice des membres inférieurs la chute du pH était plus profonde, la récupération de phosphocréatine plus lente chez les BPCO. Après travail des membres supérieurs, il n’y avait pas de différence de métabolisme entre les BPCO et les témoins. L’infiltration de tissu adipeux des quadriceps était plus grande chez les BPCO (+ 32 %).
Le métabolisme anaérobie caractérise donc les quadriceps, et l’infiltration adipeuse pourrait en être un marqueur.
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Catherine Tardif Service de physiologie, CHU Rouen
Session « The best abstracts in pulmonary rehabilitation » n° 230. Métabolisme anaérobie et infiltration graisseuse des muscles explorés par spectroscopie au P31 et IRM
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Faut-il refuser l’admission en unité de soins intensifs aux patients atteints de cancer bronchique ?
L’existence d’un cancer bronchique, a fortiori métastatique, demeure un motif de refus d’admission en unité de soins intensifs (USI). Pourtant, l’étude européenne SOAP publiée en 2009 a déjà montré que 15 % des patients en USI étaient atteints de cancer et que la mortalité en USI n’était pas significativement différente de celle des patients sans cancer (20 % versus 18 %). D’autres études se sont également attachées à trouver des facteurs pronostiques pour les patients atteints de cancers en USI. Les plus importants sont le performance status, l’existence d’une insuffisance respiratoire aiguë, la nécessité de mettre en place une ventilation mécanique ou un traitement vasopresseur, le nombre de défaillances organiques et des facteurs directement liés au cancer comme le stade, le statut métastatique, le contrôle de la maladie. L’équipe de pneumologie de l’hôpital Saint-Antoine a mené une étude rétrospective spécifique sur le pronostic des patients atteints de cancer bronchique admis en USI. Cent quatre patients ont été inclus, dont 49 % étaient métastatiques. La majorité des patients (71) ont été admis en USI pour une insuffisance respiratoire aiguë dont les causes sont variées. Les patients ont été admis en USI en moyenne 54 jours après le diagnostic de cancer bronchique et la durée moyenne de séjour était de 4 jours. La mortalité moyenne hospitalière était de 48 % dont 31,7 % en USI, avec un taux de mortalité à six mois de 30,8 %. Parmi les patients, survivant, la majorité a pu bénéficier d’un traitement oncologique spécifique. Les facteurs pronostiques retrouvés sont le score SAPS II, L’existence de plusieurs défaillances organiques, la nécessité d’utiliser des vasopresseurs ou une ventilation mécanique. Aucun de ces facteurs pronostiques n’est lié au cancer, la survie dépendant essentiellement de la défaillance aiguë ayant conduit à l’admission en USI. L’existence d’un cancer bronchique ne doit donc pas être un facteur de refus de l’admission en USI.
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Pascale Tomasini, service d’oncologie multidisciplinaire & innovations thérapeutiques, hôpital Nord, Marseille
Session 364 : Abstract 3269, Prognosis of patients with a lung cancer admitted in intensive care unit, Rousseau-Bussac G.
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Inégalités homme-femme dans la mucoviscidose
Le sexe féminin est un facteur pronostique péjoratif dans la mucoviscidose puisqu’il est associé à un déclin accru de la fonction respiratoire, à des infections à Pseudomonas æruginosa fréquentes et à une baisse de la survie. Le rôle des hormones au cours de la mucoviscidose a été évoqué par des études préliminaires montrant notamment la variation de la différence de potentiel nasal ou de la quantité de mucus sous l’effet des œstrogènes.
Chotirmall et coll. présentent leurs travaux concernant à la fois l’implication des hormones féminines dans la mucoviscidose et le mécanisme d’action de celles-ci. Ils avaient d’abord montré in vitro que les œstrogènes inhibent la sécrétion d’interleukine 8 induite par les toll-like receptors via le récepteur ERß.
Ils montrent cette année que les souches de Pseudomonas æruginosa issues de sujets de sexe féminin présentent plus fréquemment un phénotype mucoïde. In vitro, les œstrogènes induisent la conversion de Pseudomonas æruginosa en souche mucoïde sécrétrice d’alginate par mutation de la protéine mucA à la surface du Pseudomonas æruginosa. In vivo, les exacerbations sont plus fréquentes à la phase lutéale du cycle où le taux d’œstrogènes est le plus élevé. La contraception œstroprogestative diminue la fréquence de ces exacerbations avec un effet on/off.
L’implication des œstrogènes semble donc primordiale au cours de la mucoviscidose. Le rôle bénéfique de la contraception œstroprogestative reste à déterminer de façon prospective.
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Nathalie Coolen-Allouservice de pneumologie, hôpital Cochin, Paris
Session 343 : Sex-related differences in pulmonary disease. The cystic fibrosis sex gap : past observations, present understanding and future directions.
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