Thrombolytiques : traitement de choix de l’embolie pulmonaire aiguë submassive
L’embolie pulmonaire (EP) submassive est définie comme une EP intermédiaire c’est-à-dire associée à une dysfonction ventriculaire droite. À l’heure actuelle, l’utilisation d’un traitement par thrombolytique versus traitement conventionnel par héparinothérapie pour les patients atteints d’une EP submassive est controversée. Le traitement par thrombolytique est un traitement efficace, mais non dépourvu d’effets secondaires et de contre-indications (risque hémorragique important).
Une étude rétrospective turque 1 comparait l’efficacité de l’héparinothérapie et du traitement par thrombolytique en cas d’EP submassive et évaluait les complications induites par ces traitements. Trente-neuf patients ont été inclus. Il n’y avait pas de différence sur l’âge, le sexe, ni les facteurs de risque entre le groupe traitement par thrombolytique (n = 20) et le groupe héparinothérapie (n = 19). La pression artérielle pulmonaire (PAP) évaluée à 72 heures de traitement était significativement plus basse dans le groupe thrombolytique (p < 0,001). Aucun saignement majeur ni décès n’a été relevé dans le groupe traitement par thrombolytique. Ainsi, le traitement par thrombolytique pourrait être envisagé dans le cas d’EP submassive.
Ces résultats sont à interpréter prudemment car la définition d’une EP submassive utilisée est fondée sur l’hypoxémie ou sur le diagnostic de thrombose étendue. De plus, l’effectif de l’étude est faible comme dans toutes les études réalisées jusqu’à présent. En fin d’année 2012, nous pourrons nous appuyer sur les premiers résultats d’une étude prospective, multicentrique, randomisée, en double aveugle (étude PEITHO), de plus de 1 000 patients évaluant l’utilisation d’un traitement par thrombolytique versus héparinothérapie dans les EP submassive dont le critère primaire est la mortalité et l’apparition d’un état de choc à 7 jours. Les décès survenant à 30 jours et les complications hémorragiques constituent les critères secondaires. Cette étude devrait permettre d’établir des recommandations claires et précises quant à l’utilisation de la thrombolyse dans le cas particulier de l’EP submassive.
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Cécile Tromeur, service de pneumologie, hôpital de la Cavale Blanche, CHU de Brest
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Tuberculose MDR-XDR : des traitements toujours plus longs…
Les précédentes recommandations OMS sur le nombre et la durée du traitement des tuberculoses MDR et XDR étaient fondées sur des opinions d’expert. Afin d’avoir des données d’evidence based medicine, une méta-analyse a été réalisée par Migliori, et al, prenant en compte les données de 26 études concernant 6 724 patients avec une tuberculose MDR (dont 405 tuberculoses XDR). Le taux de succès du traitement diminuait avec l’acquisition de résistance (de 64 % pour les tuberculoses MDR sensibles aux fluoroquinolones et aux antibiotiques injectables à 40 % pour les tuberculoses XDR). Le taux de succès était significativement augmenté lorsque le nombre d’antibiotiques de la phase d’attaque et de la période d’entretien (the continuation phase) était, respectivement, d’au moins 4 (OR = 1,9), puis d’au moins 3 (OR = 5,9) pour les tuberculoses MDR sensibles aux fluoroquinolones et aux antibiotiques injectables et de 6 (OR = 4,9), puis 4 (OR = 6,1) pour les tuberculoses XDR. En termes de durée, le nombre de mois de traitement de la phase d’attaque devrait, pour améliorer significativement le taux de succès, être compris entre 6,6 et 9 mois pour toutes les tuberculoses MDR (y compris les XDR) et entre 20 et 25 mois au total dans tous les cas ! Ces données sont une base de réflexion sur le nombre d’antibiotiques et la durée de traitement recommandée. Elles démontrent une fois de plus que l’acquisition de résistance est clairement associée au pronostic de ces patients.
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Claire Andréjak service de pneumologie et réanimation respiratoire, CHU Amiens, Amiens
Session Communication orale 439 : « Pros and cons of MDR and XDR-TB treatment ». Communication N° 4286 par Migliori, et al. « Outcomes for multidrug-resistant tuberculosis with and without resistance to fluoroquinolones and second-line injectable drugs : A meta-analysis of individual patient data. »
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Traitement de la pneumopathie interstitielle avec HTP : de la lumière au bout du tunnel ?
La prévalence de l’HTP est variable chez les patients atteints de pneumopathie interstitielle (PNI). Elle atteint 20-46 % dans les fibroses pulmonaires idiopathiques (FPI) et 47 % dans les fibroses pulmonaires associées à l’emphysème (FPE). Le pronostic des patients atteints de PNI avec HTP demeure malgré tout très sombre avec une survie moyenne inférieure à 30 % à 5 ans. Les données préliminaires d’une étude prospective multicentrique française (étude HYPID), présentée ce jour au congrès de l’ERS apportent quelques lueurs d’espoir dans la prise en charge thérapeutique de cette pathologie complexe. Dans cette étude, 100 patients ont été inclus et répartis comme suit : 25 FPI, 21 FPE, 26 sclérodermies systémiques (ScS), 8 sarcoïdoses et 20 autres. La plupart des patients avaient une classe fonctionnelle NYHA stade III-IV (76 %), une distance de marche de 289 ± 140 m et une PAP de 38 ± 9,8 mmHg. Parmi ces derniers, seuls ceux dont la PAPm était supérieure à 35 mmHg bénéficiaient d’un traitement spécifique de l’HTP par inhibiteurs de la PDE-5, antagonistes des récepteurs d’ET-1 ou prostanoïdes. Les résultats ont montré qu’il y avait une nette amélioration des paramètres hémodynamiques à 3 et 6 mois, confirmée par le cathétérisme cardiaque droit. Cependant, aucune amélioration sur la distance de marche de six minutes et la classe fonctionnelle NYHA n’a été constatée. Cette discordance pourrait être liée au fait que, chez ces patients, les paramètres fonctionnels et hémodynamiques n’étaient pas corrélés avant traitement de l’HTP. Il apparaît donc nécessaire de réaliser une étude de large envergure afin d’évaluer l’intérêt du traitement spécifique de l’HTP dans la survie à long terme des patients atteints de PNI avec HTP.
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Sy Duong-Quy, service de physiologie, explorations fonctionnelles, hôpital Cochin, 75014 Paris
Références :
1. Cottin V, Reynaud-Gaubert M, Traclet J, et al. Hemodynamics and response to therapy of pulmonary hypertension in patients with interstitial lung disease : Premilinary results of the « HYPID » prospective study. Communication orale. Session 365 – Pulmonary circulation : clinical treatment. ERS 2012, Viennes. 2. O’Callaghan DS, Humbert M. A critical analysis of survival in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir Rev 2012 ; 21 : 125, 218-222.
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BPCO, des spirales pour respirer ?
La réduction de volume dans le traitement de l’emphysème connaît un nouveau tournant prometteur. Après la chirurgie et les valves endobronchiques unidirectionnelles, le concept se concentre maintenant sur la mise en place de dispositifs spiralés (coils) se déployant par voie endoscopique. Le rationnel sous jacent vise à comprimer le parenchyme emphysémateux et à restaurer l’élasticité pulmonaire. Après la réalisation de premières études encourageantes, les résultats d’une étude de faisabilité et de sécurité à plus grande échelle ont été présentés.
Il s’agit d’une étude multicentrique portant sur 71 patients emphysémateux chez lesquels la technique a été réalisée au niveau des lobes supérieurs et inférieurs. À l’état basal, le VEMS moyen était de 29 % le volume résiduel (VR) de 247 % et le rapport VR/CPT de 66 %. Au terme d’un suivi moyen de 255 jours, les auteurs rapportent une amélioration fonctionnelle significative (+14 % de VEMS, -0,5 l de VR, +43 m au test de marche) et également clinique avec une baisse de 11 points du questionnaire de Saint Georges.
Il s’agit là de résultats très prometteurs, d’autant que les effets secondaires théoriquement attendus (pneumothorax, pneumonie) sont en réalité relativement peu constatés en pratique. Cette étude de faisabilité ouvre maintenant le champ à la mise en place d’un essai randomisé, multicentrique, français, indépendant, financé dans le cadre d’un STIC (soutien aux thérapeutiques innovantes coûteuses) dont les premières inclusions sont prévues en janvier 2013.
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Martin Dres, service de réanimation médicale, hôpital de Bicêtre
Session : Endoscopic lung volume reduction : the growing evidence Deslee G, et al. Lung volume reduction coil treatment for patients with emphysema : 6-month multicenter feasibility results. Communication orale, congrès de l’European Respiratory Society, Vienne 2012.
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L’Omalizumab : où en sommes-nous ?
L’Omalizumab est actuellement indiqué dans les asthmes sévères atopiques non contrôlés malgré un traitement médical adapté. De nombreuses études ont déjà prouvé l’effet de l’omalizumab sur la fonction respiratoire, sur le nombre d’exacerbations ou sur la qualité de vie. Les différentes études présentées durant le congrès avaient pour principal objectif de démontrer un effet à long terme ou sur une expérience dans « le monde réel ». L’étude sur le registre eXpeRience comprenant 916 patients présentée par G.J. Braunstahl cherche à montrer la diminution du nombre d’exacerbation sur une durée de deux ans de traitement. 1 Une seconde étude présentée par M. Masoli sur 82 patients suivis dans cinq centres en Grande Bretagne a démontré une diminution de la prise de corticostéroïdes oraux, une amélioration de la qualité de vie et du contrôle de l’asthme (AQLQ, et ACT) après seize semaines de traitement. 2
Enfin, c’est une étude randomisée contre placebo sur l’omalizumab chez des patients asthmatiques sévères non contrôlés. L’objectif était de démontrer la baisse de l’expression du FcεRI sur les basophiles et les cellules dendritiques. Les résultats montrent une baisse significative de l’expression de ce récepteur aux IgE après seize semaines. On retrouve également une amélioration sur le VEMS et le taux d’exacerbations. 3
On retrouve une confirmation de l’effet bénéfique de l’omalizumab chez les patients ayant un asthme sévère atopique non contrôlé, et une possible piste de recherche sur les asthmes non atopiques.
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Nicolas Péron Cardiologie, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt
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BPCO : VNI à domicile Does higher mean better ?
La session consacrée aux avancées dans l’insuffisance respiratoire chronique des patients BPCO a de nouveau vu surgir la question de la ventilation à domicile (VAD). La BPCO est en effet un motif croissant d’indication à la VAD. La condition sine qua non justifiant sa mise en place étant la présence d’une hypercapnie chronique, même si les différentes études ne rapportent pas toujours d’association avec la survie. Il est maintenant admis que la VAD des patients BPCO hypercapniques améliore la qualité de vie, les échelles de dyspnée et la tolérance à l’effort. Les interrogations portent maintenant sur l’intérêt d’intensifier la VAD dans l’espoir d’observer une amélioration de la survie. En pratique, les niveaux d’assistance inspiratoires atteignent entre 20 et 40 cmH20. Les premières études physiologiques sont prometteuses en montrant des bénéfices significatifs en termes d’échanges gazeux, notamment, diurnes, mais également fonctionnels. 1 2 Les limites soulevées portent sur la qualité du sommeil potentiellement impacté par des fuites plus importantes même si les premières données ne les confirment pas. Le retentissement constaté de la baisse du débit cardiaque plaide également pour porter une vigilance accrue chez les patients insuffisants cardiaques. On attend maintenant les premiers résultats des essais comparatifs sur la question de la survie.
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Martin Dres, service de réanimation médicale, hôpital de Bicêtre
Windisch W. High-intensity noninvasive positive pressure ventilation in COPD : it works ! Symposium, congrès de l’European Respiratory Society, Vienne 2012.
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Le degré d’obstruction bronchique chez les patients BPCO peut-il influencer l’épaisseur de la paroi des carotides ?
Nous savons que le risque de mortalité par maladie cardiovasculaire est multiplié par deux ou trois chez le patient atteint de BPCO (Curkendall SM, Annals of Epidemiology 2006), et que la morbidité cardiovasculaire de ces patients est essentiellement liée aux risques cardiovaculaires. On sait que la mesure de l’épaisseur entre intima et média (c-IMT) des parois vasculaires des carotides est un marqueur objectif du risque vasculaire (Figure 1), et que le c-IMT augmente nettement chez le fumeur qui présente une obstruction bronchique, comparée au fumeur sans obstruction bronchique (Figure 2).
L’objectif de cette étude est d’évaluer si l’athérosclérose était ou pas un facteur indépendant du degré de sévérité de l’obstruction bronchique, et quels en sont les déterminants, 213 patients âgés de 40 à 80 ans ont participé à cette étude. Ils ont tous bénéficié d’une :
— évaluation historique de leur tabagisme ;
— évaluation de l’EFR et des gaz du sang ;
— évaluation du statut nutritionnel ;
— mesure des lipides, de la glycémie et de la fonction rénale ;
— mesure par échographie des carotides du c-IMT, celle-ci était augmentée quand supérieur à 9 mm (ESH/ESC guidelines, Mansia, et al. Blood press 2007).
Dans l’ensemble des paramètres étudiés après étude statistique (multivariable, rétrospectif, régression linéaire), les déterminants du c-IMT sont : l’âge, le IMC, pression systolique sanguine, le taux de triglycérides sanguin, et la mesure du VEMS en pourcentage par rapport à la théorique (p < 0,014) (Figure 3).
Dans la discussion qui a suivi la présentation de cette étude, il a été proposé que l’état inflammatoire bronchique en soit à l’origine.
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Fig 1
Fig2
Fig3
Alain Bernady, polyclinique Côte Basque Sud, Saint-Jean-de-Luz Réseau de réhabilitation respiratoire du Pays Basque et des Landes (R3VPBL)
Session 206 : Oral Presentation : The best abstracts in pulmonary rehabilitation. ERS, Viennes 2012.
L. Vanfleteren, F. Franssen, M. Spruit, M. Groenen, E. Wouters. Atherosclerosis in subjects with COPD is independenly determined by the degree of airflow limitation
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Un nez électronique pour le diagnostic du cancer bronchique !
L’air expiré contient des centaines de composés organiques volatiles (COV) étudiés en tant que biomaqueurs diagnostiques dans le cancer bronchique. Cyranose 320™ est un « nez électronique » capable d’analyser la composition en COV de l’air expiré et de distinguer plusieurs profils d’individus différents. Il semble notamment exister une différence entre les sujets atteints de cancer bronchique et les autres, y compris fumeurs ou anciens fumeurs. Bulkovskis, et al. ont étudiés 25 patients atteints de cancer bronchique et 45 cas contrôles. L’air expiré des sujets a été filtré pendant cinq minutes, puis analysé par le Cyranose 320™. Quatre-vingt-huit pour cent des cas de cancer bronchique ont été correctement diagnostiqués par la technique, avec une spécificité de 91 %, une VPP de 84 % et une VPN de 93 %. Dent, et al. ont déjà démontré précédemment que l’établissement d’un profil de COV avec la même technique permettait de distinguer les sujets fumeurs en bonne santé des patients atteints de cancer bronchique. Ils se sont intéressé ici certains sous-groupes de cancers bronchiques (les tumeurs périphériques et les stades précoces). Cinquante-trois sujets atteints de cancer bronchique (dont 27 au stade I ou II et 21 tumeurs périphériques) et 177 sujets fumeurs en bonne santé ont été inclus dans cette étude. L’air expiré a à également été filtrée pendant cinq minutes, puis analysé par le Cyranose 320™. Les profils de COV des sujets avec ou sans cancer bronchique ont été différenciés dans 79 % des cas. Les auteurs ont également retrouvé une différence significative entre les patients atteints de cancers bronchiques de stade précoce et les sujets contrôle (p < 0,0001) et entre les sujets atteints de tumeurs périphériques et les sujets contrôle (p = 0,03).
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Pascale Tomasini, service d’oncologie multidisciplinaire & innovations thérapeutiques, hôpital Nord, Marseille
Session 202 : Communication orale : Early detection of lung cancer. Abstract 1641 et 1642.
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Innovation thérapeutique majeure dans la mucoviscidose
Ivacaftor est une nouvelle molécule qui potentialise l’effet de CFTR en le maintenant ouvert plus longtemps dans sa forme active chez les patients atteints de mucoviscidose et porteurs d’au moins un allèle G551D (mutation de CFTR qui affecte la fonction du canal CFTR à la surface de la cellule). Il augmente ainsi le liquide de surface des voies aériennes et la fréquence des battements ciliaires.
Des études randomisées en double aveugle ivacaftor contre placebo ont été réalisées chez l’adulte et l’enfant âgés de plus de 6 ans, atteints de mucoviscidose et présentant au moins une mutation G551D. Elles révèlent chez les patients traités une augmentation significative du VEMS dès deux semaines de traitement (> +10 % de la valeur prédite), une prise significative de poids (+2,7 kg chez l’adulte et l’adolescent), et une réduction significative de la survenue d’exacerbations et de la concentration d’ion chlorure au test de la sueur, par rapport au placebo. Ces effets persistent à la 48e semaine, mais aussi à la 96 e semaine de traitement. La qualité de vie est améliorée seulement chez l’adulte et l’enfant de manière significative.
L’ivacaftor n’a pas d’effets secondaires notables en comparaison avec le placebo. Il s’administre par voie orale (150 mg toutes les 12 heures). Il s’agit donc d’une nouvelle thérapeutique très prometteuse pour les patients atteints de mucoviscidose, s’ils sont porteurs de la mutation G551D, ce qui représentent 4 à 5 % des patients.
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Julie Macey service de pneumologie, hôpital Cochin, Paris
Session 228 : Cystic fibrosis (adults and children) : new therapies and detection of early lung disease.
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Hypertension pulmonaire postembolique : une simple histoire de thrombus non résolu ?
L’endartériectomie pulmonaire consiste à extraire de chaque artère pulmonaire et de ses branches le matériel fibreux organisé à partir de caillots d’une ou plusieurs embolies pulmonaires (EP) non résolutives malgré l’instauration d’un traitement anticoagulant. Il s’agit du seul traitement curateur pour les patients atteints d’HTPPE. Cependant, quelques patients vont présenter une hypertension pulmonaire (HTP) persistante malgré l’intervention chirurgicale.
Une étude française 1 avait pour objectif d’évaluer histologiquement les vaisseaux pulmonaires et les caractéristiques cliniques des patients présentant une HTP persistante. Elle comparait huit patients présentant une HTP persistante à dix patients opérés avec succès.
Les patients atteints d’une HTP persistante présentaient des lésions thrombotiques, une fibrose intimale et une hypertrophie de la média au niveau des petites artères périphériques pulmonaires. Sept d’entre eux avaient une atteinte veinulaire. Du point de vue clinique, il n’y avait aucune différence significative entre les deux groupes, mais une tendance dans le groupe des patients présentant une HTP persistante vers une évaluation hémodynamique plus sévère, un test de marche moins performant et une DLCO plus altérée.
Ainsi, les patients atteints d’une HTP persistante malgré l’endartériectomie pulmonaire, ne présentent pas seulement du matériel thrombotique au niveau histologique, mais un remodelage vasculaire comparable à celui retrouvé dans l’hypertension artérielle pulmonaire idiopathique. Cette étude conforte les quelques données de la littérature sur les modèles animaux. 2 3 La connaissance d’une telle vasculopathie avant la réalisation d’une endartériectomie pulmonaire permettrait de définir une meilleure éligibilité des patients à l’intervention chirurgicale. Il nous reste donc à découvrir un outil reproductible et non invasif qui permettra de mettre en évidence cette atteinte de la microcirculation pulmonaire chez les patients atteints d’HTPPE.
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Cécile Tromeur service de pneumologie, hôpital de la Cavale Blanche, CHU de Brest
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