Cette présentation s’est intéressée à la problématique de la fin de vie et des discussions s’y rapportant en relatant des expériences suisses et belges.
Dans la première partie de cette présentation, l’oratrice a rappelé la définition des soins palliatifs, puis elle s’est surtout focalisée sur la manière d’aborder la fin de vie lors des discussions. Il en ressort que différents outils sont disponibles pour aider le médecin à discuter de la suite lorsque la fin de vie approche. Le PICT est notamment un outil qui se focalise sur la vulnérabilité, la fatigabilité et la fragilité (https://www.soinspalliatifs.be/pict-palliative-care-indicators-too.html).
Cette discussion doit se faire uniquement avec l’accord du patient. C’est le patient qui donne son accord pour recevoir les éléments inhérents à la fin de vie. Le conjoint peut parfois s’immiscer dans la discussion, mais en aucun cas il ne peut être le décideur. Le patient doit être mis au courant des événements qui pourraient ou vont se produire. Bien que souvent difficile à entendre, cela aide à une meilleure sérénité pour faire face aux situations futures. Le patient doit être accompagné au niveau médical, administratif et spirituel selon les besoins. Ces discussions sont encore souvent menées trop tardivement actuellement. Elles peuvent pourtant facilement s’intégrer dans le programme de réhabilitation respiratoire. Des séances de groupe peuvent offrir une bonne porte d’entrée. Tous les intervenants doivent être bien au courant des discussions menées et des décisions prises. Ces décisions sont collectées dans un dossier partagé et accessible à tous dans un monde idéal. La seconde oratrice a insisté sur l’importance de la collaboration entre le service de soins palliatifs et le service de pneumologie. De son expérience suisse, il ressort clairement que c’est une clé importante. Trop peu de patients se voient proposer des soins palliatifs. Le dernier orateur ajoutera que malgré la possibilité d’euthanasie en Belgique, hors contexte oncologique, ceux qui en font la demande restent bien plus nombreux que ceux qui en arrivent là réellement.
De l’expérience suisse, il apparaît que des consultations palliatives en amont peuvent faciliter la démarche. De même que l’existence d’une équipe se rendant au domicile du patient.
Grégory REYCHLER, service de pneumologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc (CUSL)
D’après la session A28 « Soins palliatifs et maladie respiratoire chronique hors oncologie : c’est arrivé près de chez nous » du samedi 25 janvier 2025 et les communications : « Dépénalisation de l’euthanasie : expérience belge », de François Damas (Bruxelles) « Quand et comment parler de fin de vie et de directives anticipées », de Madeleine Charles (Bruxelles) « Organisation des soins palliatifs pour le patient et ses aidants en Suisse », de Lisa Hentsch (Genève)
Les atteintes respiratoires des connectivites à type de pneumopathie interstitielle diffuse sont abondamment décrites, mais les atteintes des voies aériennes, et notamment la dysfonction des voies aériennes distales, ainsi que leurs déterminants, sont moins bien connus.
L’atteinte des voies aériennes distales dans les connectivites n’est pas rare
Dans ce travail rétrospectif monocentrique, mené par les équipes du GHU AP-HP.Centre (Cochin/Georges Pompidou, Paris) et présenté par le Dr Murielle Frappa, les auteur·ices se sont intéressé·es à la prévalence et aux caractéristiques de l’atteinte des voies aériennes distales (VAD) dans une cohorte regroupant des polyarthrites rhumatoïdes (PR), des sclérodermies systémiques (ScS) et des connectivites mixtes (MCTD).
Deux cent treize patient·es adressé·es entre 2013 et 2023 en hôpital de jour de rhumatologie avec un de ces trois diagnostics ont été inclus·es dans l’étude. Ils avaient réalisé des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) de repos et un scanner thoracique dans une période de 12 mois. Il s’agissait de 92 PR, 110 ScS et 29 MCTD, avec une surreprésentation attendue des femmes (79 % de la cohorte), d’un âge moyen de 60 ans. La définition d’atteinte des VAD choisie dans ce travail était une diminution du débit expiratoire maximal médian à 50 % de la capacité vitale, DEM50 < 60 % de la valeur prédite, avec une capacité vitale forcée (CVF) conservée (les patient·es avec CVF inférieure à la limite inférieure de la normale (LIN) étaient exclu·es).
Les auteur·ices ont retrouvé une prévalence importante de l’atteinte des VAD de 31 % (32 % parmi les PR, 27 % parmi les ScS, 37 % parmi les MCTD). Seul·es 14 % des patient·es avec atteinte des VAD avaient un trouble ventilatoire obstructif associé sur les EFR, défini par un rapport de Tiffeneau < LIN. Deux tiers se plaignaient d’une dyspnée. Dans la PR, l’atteinte des VAD était associée à une maladie plus active et destructrice (atteinte articulaire, positivité du facteur rhumatoïde, score d’activité DAS-CRP). De manière intéressante, dans la ScS, l’atteinte des VAD était significativement associée à la présence plus fréquente d’un épaississement bronchique diffus (26 % des patient·es avec VAD contre 10 % des patient·es sans VAD) et de micronodules bronchiolaires (22 % contre 3 %) sur le scanner thoracique. Tous groupes confondus, la présence d’un syndrome de Sjögren n’a pas été retrouvée comme étant un facteur de risque de VAD. L’association d’une atteinte interstitielle identifiée sur le scanner n’était pas non plus un facteur de risque d’atteinte des VAD, mais les patient·es avec atteinte étendue avaient de fait été exclu·es par la non-sélection de ceux et celles avec une CVF diminuée.
Freins à l’étude des voies aériennes distales et perspectives
La dysfonction des VAD au cours des connectivites est probablement fréquente et parfois méconnue, et les facteurs associés à sa présence semblent très divers. Une meilleure caractérisation de ces patient·es est nécessaire, mais se heurte à plusieurs obstacles. La spirométrie manque de fiabilité pour discriminer les atteintes des VAD, notamment le DEM50 souffre d’une grande variabilité inter-individuelle et il n’est pas garanti que sa diminution corresponde anatomiquement à l’atteinte des VAD (plutôt que des bronches plus proximales). Il est possible d’affiner la caractérisation d’une dysfonction des VAD avec la pléthysmographie (volume résiduel, isolément et rapporté à la capacité pulmonaire totale) et grâce à des techniques d’imagerie plus ou moins sophistiquées, mais les anomalies radio-fonctionnelles observées ne sont pas toujours bien corrélées les unes avec les autres. L’une des promesses de l’oscillométrie est de pouvoir mieux séparer les atteintes des voies aériennes proximales et distales, l’essor de cette technique d’exploration fonctionnelle devrait donc apporter de nombreuses informations sur ces patient·es dans les années à venir.
Thomas Gille, AP-HP, service Physiologie et Explorations Fonctionnelles, Hôpitaux Universitaires de Paris Seine-St-Denis, Sites Avicenne (Bobigny) et Jean Verdier (Bondy), Université Sorbonne Paris Nord, Inserm U1272 “Hypoxie et Poumon”, UFR SMBH Léonard de Vinci, Bobigny.
D’après la communication AD01/60 « Atteinte des voies aériennes distales dans les connectivites » présentée par M. Frappa et coll., session Affiche discussion AD01 « Pneumopathies interstitielles diffuses » du samedi 25 janvier 2025
Une session de poster discussion a apporté des données nouvelles sur la génétique, les comorbidités, le pronostic et le traitement des pneumopathies interstitielles diffuses.
Mortalité et progression des PHS fibrosantes en fonction de l’identification et de l’éviction de l’antigène responsable
Malgré l’existence de recommandations internationales récentes, le diagnostic de pneumopathies d’hypersensibilité (PHS) fibrosantes (PHS-F) reste complexe et l’existence d’un antigène sensibilisant dans l’environnement du patient doit être traqué. Dans une étude rétrospective incluant 58 patients avec une PHS, 42 (72%) avaient une forme fibrosante. Parmi les PHS-F, 81% avaient un antigène identifié, mais seuls 57% évitaient l’antigène responsable. Il n’y avait pas de différence en termes de survie globale ni de survie sans progression chez les PHS-F, selon l’identification de l’antigène responsable et l’éviction ou non de celui-ci. Les PHS-F d’origine aviaire semblaient présenter un moins bon pronostic.
Le conseiller médical en environnement intérieur (CMEI), un bon allié pour traquer l’antigène responsable de la PHS
Les antigènes responsables de PHS-F ne sont pas identifiés chez près de 50% des patients. Une étude rétrospective a évalué l’impact d’une visite à domicile d’un CMEI sur l’identification de l’antigène chez 22 patients ayant une PHS-F dont le diagnostic a été retenu en discussion multi-disciplinaire (DMD) après cryobiopsie pulmonaire. Parmi eux, 38% avaient un pattern radiologique de pneumopathie interstitielle commune (PIC) probable ou certaine. La visite du CMEI a permis de mettre en évidence ≥ 1 antigène chez 100% des patients alors que pour 55% d’entre eux l’interrogatoire détaillé du pneumologue ne retrouvait pas d’exposition à risque. Les moisissures étaient le principal antigène identifié lors de la visite (Penicillium, Cladosporium,Alternaria, Aspergillus), suivies par les antigènes aviaires puis les poussières de bois et le compost de façon moins fréquente. Une étude prospective multicentrique PHSaDom débute à la suite de ce travail.
Découverte de cas de pneumopathie interstitielle diffuse (PID) chez les apparentés asymptomatiques sans variant pathogène des gènes liés aux télomères (TRG)
Vingt-cinq pourcents des fibroses pulmonaires familiales ont un variant pathogène TRG. Cette étude, réalisée à partir des données prospectives multicentriques de la cohorte RADICO-FIFA, s’intéressant aux apparentés de patients ayant une PID et porteurs d’un variant TRG, visait à déterminer la pénétrance des variants TRG chez les apparentés. Parmi les 106 apparentés asymptomatiques ayant bénéficié d’un test génétique, 64% étaient porteurs du variant TRG. La longueur des télomères était anormalement courte chez 53% des 36 apparentés testés. Environ 20% des apparentés présentaient des signes précoces de PID sur le scanner thoracique indépendamment de la présence du variant familial. Les facteurs de risque de survenue de PID restent à définir.
Le scanner thoracique : outil de dépistage de l’ostéoporose et des fractures vertébrales au diagnostic et lors du suivi des PID fibrosantes ?
Les maladies respiratoires chroniques sont des facteurs de risque d’ostéoporose. Cette étude monocentrique rétrospective a analysé les scanners thoraciques de 202 patients suivis pour une PID fibrosante (dont 36% de FPI) afin d’évaluer la prévalence des fractures vertébrales ostéoporotiques et estimer la densité minérale osseuse (DMO). Parmi eux, 17% des patients présentaient 2 fractures en moyenne, prévalence qui semble plus élevée que dans la population générale appariée. Il n’y avait pas de différence significative selon l’étiologie de la PID. Ces fractures étaient entre T6 et L1 dans 84% des cas. Les patients avec fracture étaient significativement plus vieux, plus souvent de sexe féminin et plus souvent traités par corticoïdes. La densité osseuse était diminuée chez les patients fracturés et un seuil de densité osseuse inférieur à 110 UH, estimé sur une ellipse de 2,5 cm2 sur T12, paraissait fiable pour dépister l’ostéoporose.
Raphaël HINDRÉ, service d’explorations fonctionnelles, Hôpital Avicenne, Bobigny, Université Sorbonne Paris Nord
D’après la session Affiche discussion AD01 « Pneumopathies interstitielles diffuses » du samedi 25 janvier 2025 et les posters : – « Mortalité et progression des pneumopathies d’hypersensibilité fibrosantes en fonction de l’identification et de l’éviction de l’antigène responsable » de J. Denis et coll. – « Visite à domicile du conseiller médical en environnement intérieur : une intervention à généraliser dans la prise en charge des pneumopathies d’hypersensibilité » de S. Dirou et coll. – « Cohorte RADICO-ILD2 (FIFA) : Atteintes asymptomatiques chez les apparentés de patients porteurs de variants de gènes liés aux télomères » de C. Guerin et coll. – « Prévalence des fractures vertébrales ostéoporotiques grâce à un dépistage opportuniste par tomodensitométrie dans une cohorte de patients atteints de pneumopathie interstitielle fibrosante » de L. Evenor et coll.
Les infections respiratoires virales causées par le SARS-CoV-2, les virus Influenza et le virus respiratoire syncytial (VRS), entraînent une morbi-mortalité élevée. À partir des données du PMSI, une étude de cohorte nationale a relevé les caractéristiques des formes sévères de ces différentes infections ayant nécessité une hospitalisation.
Le Pr de Prost a présenté l’étude BIRD-IC, dont l’objectif était d’étudier l’épidémiologie et l’impact des infections virales respiratoires (SARS-CoV-2, virus grippaux et VRS) chez les patients hospitalisés en France. Cette étude de cohorte rétrospective nationale est basée sur les données du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI). Tous les patients hospitalisés sur le territoire français entre le 1er juillet 2022 et le 30 juin 2023 pour infection respiratoire à SARS-CoV-2, virus Influenza et VRS ont été inclus dans l’analyse. Les séjours hospitaliers pour infection respiratoire ont été identifiés à l’aide des codes CIM-10.
Des taux élevés de comorbidités chez les patients hospitalisés
Durant cette période, 170 512 patients ont été hospitalisés, totalisant 173 857 séjours : 102 631 (59,0%) pour une infection à SARS-CoV-2, 51 573 (29,7%) pour la grippe et 19 653 (11,3%) pour une infection à VRS. La moitié des patients hospitalisés étaient de sexe masculin et avaient plus de 65 ans (COVID-19 : 82,6%, grippe : 50,9%, VRS : 60,7%).
Des comorbidités étaient présentes chez 23,9% des patients hospitalisés pour la COVID-19, 18,7% pour la grippe et 27,0% pour le VRS. Les comorbidités les plus fréquentes comprenaient les maladies cardiovasculaires, la BPCO et l’obésité, quelle que soit l’infection virale. Les patients immunodéprimés représentaient 10,8% des hospitalisations pour COVID-19, 7,7% pour la grippe et 12,1% pour le VRS. Cette immunodépression était principalement liée à des tumeurs solides sous traitement actif, des hémopathies malignes, une insuffisance rénale terminale ou une transplantation d’organe.
La durée moyenne d’hospitalisation était de 8 jours, et 11% des patients avaient été admis en réanimation, avec une durée moyenne d’hospitalisation en soins intensifs de 7,5 à 8,9 jours selon le virus. Les infections à VRS ont entraîné un pourcentage plus élevé de séjours en soins intensifs (14,6% contre 12,8% pour la grippe et 9,2% pour la COVID-19), mais moins de décès hospitaliers (1 166, soit 5,9%, contre 9 398 pour la COVID-19, soit 9,1%).
La prévention reste de mise
Ces données sont cohérentes avec les tendances épidémiologiques observées pendant les mêmes périodes les autres années et mettent en évidence l’impact des infections respiratoires virales sur le système hospitalier. À ce jour, les traitements antiviraux spécifiques restent limités, et la prévention par la vaccination (contre les virus Influenza, SARS-CoV-2, et VRS) joue un rôle essentiel. Le guide de vaccination de la Société de Pneumologie de Langue Française répertorie les recommandations par virus, ainsi que les indications selon les pathologies et les questions fréquemment posées.
Marina GUEÇAMBURU, service de Pneumologie, CHU Bordeaux
D’après la communication orale « Hospitalisations pour infections virales respiratoires en France : étude nationale sur une saison épidémique à partir des données du PMSI (étude BIRD-IC) » présentée par N. de Prost et coll., session CO04 « Infectiologie, y compris mycobactérioses et COVID » du samedi 25 janvier 2025
Alors qu’on ne parlait que très peu de dilatation des bronches (DDB) il y a 10 ans, la DDB est désormais au centre de l’intérêt et de travaux de recherche, notamment grâce au registre européen EMBARC. Pierre Régis Burgel a expliqué ce que ce registre nous permet d’apprendre.
Un registre pour mieux comprendre les DDB
EMBARC est un projet collaboratif, initié en 2012 qui rassemble des données de 17 000 patients issus de 28 pays européens, offrant une vision internationale unique des DDB.
EMBARC a permis de caractériser les causes des DDB 1. En Europe, elles sont idiopathiques dans 50 % des cas, post-infectieuses dans 25 %, suivies de l’asthme et de la BPCO dans moins de 10% des cas (l’asthme et la BPCO sont présentes dans près d’un tiers des cas mais considérés comme la cause dans moins de 10% des cas). En termes de microbiologie, le Pseudomonas aeruginosa (25 %) et l’Haemophilus influenzae (24 %) prédominent en Europe. Un gradient nord-sud se dessine, avec davantage de Pseudomonas dans le sud.
Fonction respiratoire et prise en charge
Les atteintes fonctionnelles des patients montrent une hétérogénéité : 35 % présentent une obstruction bronchique soulignant le fait que la DDB n’est pas le plus souvent une maladie obstructive. Soixante-quinze pourcents des patients ont au moins une exacerbation par an, souvent associée à des hospitalisations. En France plus de 40% ont une atteinte sévère, évaluée par le score de gravité BSI (Bronchiectasis Severity Index).
En matière de traitements, 50 % des patients européens reçoivent des corticostéroïdes inhalés (CSI), malgré un bénéfice non prouvé dans la DDB. Les macrolides sont utilisés chez 20% des patients et les antibiotiques nébulisés chez 10% d’entre eux. Les mucorégulateurs sont très peu prescrits en France, (dans à peine 1% des cas), alors qu’ils sont plus fréquemment utilisés dans les autres pays européens. Concernant la kinésithérapie respiratoire, seule une minorité de patients en bénéficient régulièrement à l’échelle européenne.
Les guidelines européennes de 2017 pour la prise en charge des DDB seront actualisées d’ici fin 2025. Les travaux issus de la cohorte EMBARC ouvrent la voie à une meilleure standardisation et prise en charge de ces patients.
Etienne-Marie JUTANT, service de pneumologie, CHU de Poitiers
D’après la présentation « Les leçons d’EMBARC » de Pierre-Régis Burgel (Paris), session A30 « Quoi de neuf dans les DDB ? » du samedi 25 janvier 2025
Les comorbidités cardiovasculaires constituent un véritable fardeau pour les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive, engendrant une morbi-mortalité élevée. L’évaluation et la prise en charge du risque cardiovasculaire chez ces patients varient considérablement dans la pratique.
Une étude menée auprès de cardiologues et de pneumologues a examiné leur connaissance et compréhension du risque cardio-pulmonaire chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), l’évaluation du risque cardiovasculaire chez ces patients, ainsi que la gestion des situations particulières. Un comité scientifique composé de 5 cardiologues et 5 pneumologues a élaboré un questionnaire basé sur 73 situations cliniques regroupées en 31 énoncés. Un panel de 108 experts, recommandé par le comité scientifique, a été constitué, et 74 d’entre eux ont complété le questionnaire (38 pneumologues et 32 cardiologues). Un consensus a été considéré atteint si la proportion de participants en accord ou en désaccord avec une affirmation était supérieure ou égale à 75%.
Maladie cardio-vasculaire et BPCO : des facteurs de risque étroitement intriqués à considérer de façon globale
Concernant les risques cardiovasculaires (CV) et les complications associées à la BPCO, un large consensus positif a été atteint sur le lien étroit entre BPCO et pathologies cardiovasculaires. La BPCO est considérée comme un facteur de risque CV, nécessitant une évaluation systématique des comorbidités telles que le diabète, l’hypercholestérolémie, etc. Inversement, les patients atteints de BPCO présentent un risque CV accru, indépendamment des autres facteurs de risque (consensus positif de 92,8%). Un consensus clair a également émergé sur l’évaluation systématique des facteurs de risque CV (mesure de la pression artérielle, recherche de souffle, palpation des pouls périphériques, etc.) chez les patients atteints de BPCO, en utilisant le score de risque de maladie CV à 10 ans (ESC Score 2). Les participants ont également convenu de la nécessité d’une consultation cardiologique et d’imageries artérielles (coronaires, troncs supra-aortiques) en cas de score de risque CV élevé.
Une consultation cardiologique nécessaire après exacerbation sévère
En revanche, un consensus négatif a été obtenu concernant l’exploration systématique par Holter ECG. Le panel a recommandé une exploration cardiologique et pneumologique en cas de dyspnée disproportionnée. Un consensus positif de 82,9% a été établi sur la nécessité d’une consultation cardiologique dans les 3 mois suivant une exacerbation sévère. Enfin, il a été clairement souligné qu’en l’absence d’indication cardiovasculaire pertinente, les bêta-bloquants n’apportent pas de bénéfice dans la prise en charge de la BPCO (consensus de 92,9%). Les différences entre pneumologues et cardiologues étaient minimes, se concentrant principalement sur le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale et l’utilisation de l’hémoglobine glyquée.
À retenir
Ces résultats soulignent l’importance d’une approche multidisciplinaire et suggèrent que, si certains aspects pratiques de l’évaluation cardiovasculaire des patients atteints de BPCO font l’objet d’un consensus clair, d’autres requièrent des recherches supplémentaires pour élaborer des protocoles plus précis.
Marina GUEÇAMBURU, service de Pneumologie, CHU Bordeaux
D’après le poster « Gestion du risque cardio-pulmonaire du patient BPCO : consensus par méthode DELPHI auprès de pneumologues et cardiologues » présenté par Nicolas Roche et coll., session poster PO03 « BPCO » du samedi 25 janvier 2025
Doit-on considérer le remodelage bronchique comme un acteur physiopathologique essentiel de l’asthme sévère ou bien comme une victime collatérale de l’inflammation ? A-t-on désormais les moyens de lutter contre ce remodelage ? Cette session nous a apporté des réponses intéressantes à ce sujet.
Le remodelage bronchique se manifeste sur le plan histologique par différentes atteintes : une altération de la barrière épithéliale, un épaississement de la lame basale, une prolifération du muscle lisse bronchique, une augmentation de l’importance des cellules à mucus et une néo-angiogenèse. Ces altérations histologiques sont associées à la dégradation de la fonction respiratoire et à l’aggravation de leur présentation clinique.
Le remodelage bronchique : l’œuf ou la poule ?
Les travaux de l’équipe bordelaise qui nous ont été présentés aujourd’hui nous apportent des indications importantes sur le remodelage : non seulement il est hétérogène, mais il est surtout précoce et significatif dans l’histoire naturelle de la maladie.
En effet, l’étude P’tit-ASTHME (NCT02806466) a démontré par le biais de l’analyse de biopsies bronchiques que les enfants siffleurs d’âge préscolaire (« severe pre-school wheezer ») présentaient déjà un remodelage bronchique. Grâce à des outils statistiques avancés (Latent Class Analysis), les chercheurs ont démontré que deux types de remodelage bronchique étaient identifiables à partir d’un ensemble de critères histologiques : BR1 identifiable par un épaississement de la membrane basale, une augmentation de la masse musculaire lisse bronchique et une néoangiogenèse significative, et BR2 par des glandes muqueuses plus abondantes et une fibrose plus importante 1. S’il n’existait pas de marqueur clinique, biologique ou fonctionnel différenciant ces enfants a priori (année précédente), ceux-ci avaient néanmoins des évolutions cliniques foncièrement différentes. Les enfants présentant un remodelage de type BR1 avaient un taux d’exacerbation significativement plus élevé dans l’année suivante. Ces résultats se confirment par la suite jusqu’à 3 ans plus tard 2. De manière concordante, le taux de rémission de l’asthme était moins probable au décours de l’enfance en présence d’un remodelage BR1.
Le remodelage bronchique, dans toute sa complexité, apparait donc être une cible physiopathologique pertinente à cibler précocement.
L’identification du remodelage n’est pas inaccessible !
La réalisation d’examen aussi invasif qu’une fibroscopie bronchique apparait comme difficile à implémenter dans notre pratique courante. Dispose-t-on d’outils non invasifs et performant pour identifier le remodelage ? Le développement de la tomodensitométrie (TDM) thoracique, et en particulier des outils d’analyse quantitative de celle-ci, nous donne désormais accès à une évaluation plus fine de l’arbre trachéo-bronchique. Ont été rappelés des travaux de 2008 démontrant que des anomalies TDM, telles que l’épaississement de la paroi bronchique, étaient bien corrélées au remodelage bronchique identifié sur des biopsies bronchiques et associées à une altération plus importante du VEMS et une moins bonne réponse aux bronchodilatateurs3. Plus récemment, le développement d’un score évaluant les bouchons muqueux (mucus score plugging) et la quantification des zones de piégeage nous fournissent de nouveaux marqueurs scanographiques corrélés à l’atteinte histologique, l’atteinte fonctionnelle respiratoire et la présentation clinique.
L’IRM thoracique bénéficie aussi d’avancées relatives à l’évaluation de l’arbre trachéobronchique. Des outils se développent sur l’exploitation des données acquises en IRM sans injection de produit de contraste ni inhalation de gaz marqué. Parallèlement, l’IRM avec inhalation de 129Xepermet d’évaluer l’hétérogénéité de ventilation induite par l’obstruction des petites voies aériennes. La place potentielle de l’IRM thoracique en pratique clinique reste néanmoins à préciser.
La TDM thoracique nous donne désormais accès à des marqueurs corrélés au remodelage bronchique. Des biomarqueurs, notamment sériques, ont été annoncés comme en cours d’étude pour affiner sa reconnaissance.
Le remodelage bronchique n’est plus une fatalité !
Différentes stratégies thérapeutiques avec des effets intéressants sur le remodelage bronchique sont désormais disponibles. Le ciblage des voies inflammatoires impliquées dans la physiopathologie de l’asthme est une approche prometteuse. Dans l’étude VESTIGE, le traitement par dupilumab (anti-IL4Rα) est associé à une réduction significative du mucus plugging score et des volumes des bouchons muqueux. De manière intéressante, il existait une corrélation entre l’amélioration du mucus plugging score et l’amélioration du VEMS. Par ailleurs, l’intensité du remodelage bronchique pré-traitement évalué par TDM thoracique était corrélée positivement à la réponse au traitement. Sous tézépélumab (anti-TSLP), des constatations proches avaient été faites avec une réduction du mucus plugging score et une amélioration de la fonction respiratoire dans l’essai CASCADE 4.
Des effets intéressants ont aussi été observés avec la thermoplastie bronchique, technique d’endoscopie interventionnelle consistant en l’application d’une sonde thermique au contact des bronches pour réduire l’épaisseur de leur paroi. Dans un petit groupe de patient (n=17 traités vs 11 contrôle), la TDM thoracique de réévaluation à 2 ans confirmait la réduction de l’épaisseur de la paroi bronchique et des zones de piégeage gazeux 5.
Sur le plan médicamenteux, une étude de preuve de concept randomisée contre placebo, évaluant les effets du gallopamil (n=16 vs 15 placebo), un inhibiteur calcique, avait démontré un effet prometteur sur la réduction de la masse musculaire lisse bronchique à un an avec des effets intéressants sur la réduction des exacerbations pendant la phase de suivi 6.
Si actuellement, peu de stratégies ciblent spécifiquement des voies impliquées dans la biologie de la cellule musculaire lisse, les progrès dans la compréhension de la physiopathologie de la maladie ouvrent l’espoir de la découverte de nouvelles cibles.
À retenir
Le remodelage bronchique est un mécanisme physiopathologique apparaissant rapidement au cours de la maladie, avec des conséquences significatives sur l’histoire naturelle de l’asthme. L’amélioration de notre capacité à l’identifier et le qualifier, ainsi que le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques, nous amènent à développer des interventions précoces non plus seulement pour traiter la maladie, mais surtout la prévenir.
Dorian HASSOUN, université de Nantes, CHU Nantes, CNRS, INSERM, Institut du thorax, Laboratoire de Physiologie des Explorations Fonctionnelles – CRISALIS F-CRIN Network (Paris)
D’après la session SI03SANOFI|REGENERON « Qu’en est-il du remodelage bronchique dans l’asthme sévère en 2025 ? » du samedi 25 janvier 2025 et les communications : « Le remodelage est-il irréversible ? » d’Arnaud Bourdin (Montpellier) « Pourquoi suis-je asthmatique ? » de Patrick Berger (Bordeaux) « Le remodelage cause ou conséquence de l’asthme sévère ? » de Engy Ahmed (Montpellier)
Au cours de la session de communication orale du vendredi 24 janvier 2025, le Dr Galliot nous a présenté les résultats de l’étude AMBUTHORAX : analyse médico-économique de la prise en charge en ambulatoire des pneumothorax.
Plusieurs études ont montré la faisabilité d’une prise en charge en ambulatoire des pneumothorax spontanés primaires de grande abondance. Pratique reprise par la suite dans les recommandations françaises.
L’étude AMBUTHORAX avait donc pour objectif de comparer le ratio coût/efficacité des 2 stratégies de prise en charge par drainage ambulatoire des pneumothorax au CHU de Toulouse, ambulatoire ou hospitalisation complète, en se plaçant du point de vue de l’Assurance Maladie. Il s’agissait du critère de jugement principal. Les critères de jugement secondaires étaient le nombre de consultations, le nombre d’examens d’imagerie et le nombre de jours d’arrêt de travail.
Comparer une prise en charge en ambulatoire versus hospitalisation complète
Pour réaliser cette étude, ils ont comparé une cohorte prospective de patient pris en charge au CHU de Toulouse, et une cohorte rétrospective historique de patients pris en charge en hospitalisation complète avant que les pratiques ne changent.
Au total, 40 patients ont été inclus dans l’analyse prospective et 121 dans l’analyse rétrospective. Les populations étaient comparables avec un phénotype d’homme jeune longiligne, fumeur dans environ 75% des cas et sans comorbidité pour la plupart. La radiographie initiale était similaire, en dehors d’un taux de persistance de pneumothorax de grande abondance après le drainage plus important dans le groupe ambulatoire (27,5% vs 5%, p < 0,001). Cette différence étant probablement expliquée par le protocole de suivi post-pose de drain à demeure qui ne permet pas un retrait précoce car la première réévaluation est à 48h.
Des résultats voisins en termes de coûts et de pronostic
En ambulatoire le drainage était plus long (6,3 jours vs 1,7 jours, p < 0,001). Par contre, il n’y avait pas de différence en termes de complications, de recours à la chirurgie ou de risques de récidive.
Concernant le critère de jugement principal, le coût global était diminué de 517 euros par patient (passant de 5494 à 4977, p < 0,01), mais si on prend en compte les comorbidités identifiées par l’Assurance Maladie, la différence devient non significative (p = 0,50). Cela étant probablement expliqué par un recueil plus exhaustif des comorbidités lors des passages en hospitalisation et donc une prise en compte asymétrique dans l’analyse du ratio coût/efficacité entre les 2 groupes.
Concernant les critères de jugement secondaires, il y avait davantage de consultations dans le groupe ambulatoire, plus de radiographies thoraciques aussi, mais pas de différence en termes d’arrêt de travail.
À retenir
Au final, cette étude confirme une nouvelle fois la faisabilité d’une prise en charge ambulatoire de patients avec un pneumothorax spontané primaire. Bien que les résultats sur le critère de jugement principal soient négatifs (possiblement en lien d’ailleurs avec des biais méthodologiques), éviter une hospitalisation et libérer un lit d’hospitalisation semble malgré tout un résultat parfaitement satisfaisant dans la prise en charge globale des patients.
Léo GRASSION, Département de Pneumologie, CHU de Bordeaux
D’après la communication orale « AMBUTHORAX : prise en charge par drainage ambulatoire des pneumothorax spontanés primaires, étude médico-économique » présentée par C. Galliot et coll. Session CO01 « Plèvre – appareillage » du vendredi 24 Janvier
Lors de la session commune SPLF-SRLF « Actualités en infectiologie », placée sous l’égide du GREPI, le Dr Ariane Gavaud, infectiologue à La Pitié-Salpétrière a partagé les résultats de l’étude MYCADO. Cette cohorte multicentrique française a inclus les patients admis pour une pneumonie à Mycoplasma pneumoniae confirmée dans l’un des hôpitaux participant au cours de l’épidémie 2023-2024. Retour sur ses principaux résultats.
Les épidémies de pneumonies à Mycoplasma pneumoniae reviennent de façon cyclique au cours du temps. La dernière a eu lieu entre l’automne 2023 et le printemps 2024, avec un pic épidémique au mois de janvier 2024. À cette occasion, une initiative a conduit à mener une étude de cohorte multicentrique dans 74 hôpitaux français (hexagonaux et ultramarins). Elle visait a décrire la présentation et le pronostic des infections à M. pneumoniae chez les adultes admis à l’hôpital. Les patients inclus étaient des patients âgés de plus de 15 ans et 3 mois, admis pour une infection confirmée à M. pneumoniae (par PCR ou présence d’une sérologie positive en IgM), hospitalisés entre septembre 2023 et février 2024.
Caractéristiques de la cohorte Mycado
Sur les plus de 4000 patients criblés, 1309 ont été inclus. Il s’agissait de 55% d’hommes, âgés en médiane de 43 ans, admis dans 95% des cas pour des signes respiratoires, présentant des signes ORL dans 15% des cas et digestifs dans 10% des cas. L’évolution était généralement subaiguë, avec une admission après une médiane de 7 jours d’évolution des symptômes. La présentation clinique comprenait une désaturation à moins de 95% dans 73% des cas ; biologiquement, il existait un syndrome inflammatoire avec élévation de la CRP, mais une procalcitonine peu élevée (0,12 en médiane). La présentation scanographique comprenait des micronodules bronchiolaires (65%), en proportion équivalente aux condensations (64%). Le diagnostic était principalement fait par PCR dans 90% des cas.
Le délai à la mise sous une antibiothérapie efficace était de 4j après début des signes. D’ailleurs, sur les 112 souches qui ont pu être étudiées, seules 4% portaient une résistance aux macrolides.
Un tiers de formes sévères
Les formes sévères, nécessitant l’hospitalisation en soins critiques ou aboutissant à un décès intra-hospitalier, représentaient 32% des cas : 15% des patients ont nécessité le recours à la ventilation mécanique invasive, pour une durée médiane de 9 jours ; et l’incidence des décès intra-hospitaliers a atteint 4,6% des patients admis en réanimation et 2,1% des patients non admis, dont 71% attribuables directement à la pneumonie. Parmi les facteurs associés au décès, il faut noter l’atteinte multilobaire, la présence d’une insuffisance hépatique associée, mais surtout, l’absence d’antibiothérapie active sur M. pneumoniae préalable à l’admission.
Des indications précieuses sur la sensibilité aux macrolides
Ce très beau travail, accepté pour publication dans le Lancet Infectious Disease, représente la plus grande cohorte de pneumonie à M. pneumoniae. Il donne des données épidémiologiques à jour sur la sensibilité des souches responsables de pneumonie nécessitant le recours hospitalier et permet de confirmer la sensibilité des isolats épidémiques aux macrolides, contrairement aux isolats de l’épidémie synchrone en Asie, ou 80 à 90% des isolats étaient résistants aux macrolides.
Des travaux ancillaires, avec des données intéressantes sur les présentations extra-respiratoires en particulier, sont attendus.
Jonathan MESSIKA,USIR, Hôpital Foch, Suresnes.
D’après la communication « Infections sévères à Mycoplasme pneumoniae » présentée par Arianne Gavaud (Paris), session A16 « Actualités en infectiologie » du samedi 25 janvier 2025
Cette présentation s’est intéressée à la problématique de la dyspnée chez le patient en fin de vie et à la place des traitements non pharmacologiques.
L’orateur a rappelé les différents temps de la fin de vie, notamment la prise en charge de la dyspnée et a mis en avant les modalités non pharmacologiques, qui impliquent tous les soignants. On passe de la phase curative à la phase palliative. Après une phase d’évaluation on arrive à l’adaptation. Les traitements vont évoluer en parallèle. Au fur et à mesure que l’on se rapproche du décès, les modalités pharmacologiques deviennent prépondérantes au détriment des modalités pharmacologiques et de la prise en charge étiologique.
Le modèle de Spathys appliqué à la dyspnée
Le modèle de Spathys est une approche structurée pour évaluer et améliorer les soins palliatifs en mettant l’accent sur une prise en charge globale, individualisée et interdisciplinaire des patients en fin de vie. Ce modèle est particulièrement intéressant quand on parle de la dyspnée. Il englobe trois composants : breathing-thinking-functioning . La dyspnée est en effet une combinaison des aspects purement respiratoires et liés à la maladie pulmonaire (augmentation du travail respiratoire), d’aspects fonctionnels avec les répercussions sur le déconditionnement et les muscles, et d’aspects émotionnels (notamment l’anxiété).
L’apport des traitements non pharmacologiques dans la dyspnée
Cela explique la problématique de la dyspnée et les possibilités de traitement qui en découlent. Le besoin du patient est à prendre en compte avec un impact positif sur l’efficacité en termes de qualité de vie. Les modalités non pharmacologiques, bien que peu utilisées, sont importantes. Ainsi, l’apport de la fan thérapie, c’est-à-dire l’usage d’un ventilateur dirigé vers le patient, a été bien documentée en trompant le cerveau et en diminuant la dyspnée. Le menthol fonctionne différemment mais repose sur la même finalité et réduit la dyspnée en envoyant un message différent au cerveau. Les terminaisons du trijumeau et les récepteurs TRPM8 sont deux éléments incriminés dans ce mécanisme de réduction de la dyspnée. Les techniques respiratoires (lèvres pincées lors de l’expiration, relaxation, méditation…) sont aussi bénéfiques pour réduire la dyspnée.
La formation des soignants est déficitaire et pourtant essentielle pour obtenir un résultat favorable pour le traitement de ces patients. Une meilleur éducation, une évaluation optimale et une gestion de crise, sont trois éléments de la prise en charge du patient.
L’objectif est de pouvoir transformer les freins propres au patient pour améliorer la gestion des crises de dyspnée.
Gregory Reychler,service de pneumologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc (CUSL)
D’après la communication « Chez le patient en soins palliatifs » présentée par Anne-Claire Latiers, session A04 « Kinésithérapeute 1. Caractéristiques modifiables (« treatable traits ») et kinésithérapie »
