La Professeure Fatma TRITAR a abordé la question de la fièvre sous traitement antituberculeux, en s’interrogeant sur le moment où cette fièvre doit réellement susciter l’inquiétude.
La professeure Fatma TRITAR a rappelé que la tuberculose reste, depuis sa déclaration par l’OMS en 1993, une urgence de santé publique mondiale, représentant aujourd’hui encore la principale cause de mortalité chez les patients vivant avec le VIH, avec près de 10 millions de nouveaux cas en 2023 et environ 1,3 million de décès chaque année. Parmi les signes cliniques inauguraux, la fièvre est l’un des plus fréquents, présente dans 60 à 80 % des cas, et tend généralement à disparaître entre le 7e et le 20e jour de traitement antituberculeux, ce qui est le plus souvent interprété comme un signe de bonne réponse thérapeutique. Cependant, une fièvre persistante au-delà de trois semaines, supérieure à 38°C, doit alerter en raison de ses effets délétères liés à la production de radicaux libres, à l’aggravation des lésions cellulaires et à son association avec une mortalité accrue. Cette fièvre prolongée peut résulter de divers mécanismes, parmi lesquels une réaction médicamenteuse, notamment liée à la rifampicine, une résistance bactérienne primaire ou secondaire, des complications locales comme les abcès froids ou les atteintes hépato-spléniques, des surinfections bactériennes ou fongiques, ou encore des pathologies associées telles qu’un lymphome ou une co-infection. Environ 22 % des cas de fièvre persistante sont liés directement à des complications de la tuberculose. Une démarche diagnostique rigoureuse s’impose alors, incluant un bilan biologique complet, une imagerie thoraco-abdominale, éventuellement un lavage broncho-alvéolaire en cas de doute, ainsi que la recherche d’un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS). Ce syndrome, bien connu chez les patients VIH positifs débutant un traitement antirétroviral, se caractérise par une réponse inflammatoire exacerbée à des antigènes mycobactériens déjà présents, révélant une restauration trop rapide ou déséquilibrée de l’immunité cellulaire. Toutefois, l’IRIS n’est pas spécifique au VIH : il peut également survenir chez des patients séronégatifs dans un contexte de reprise immunitaire, par exemple après une immunosuppression transitoire liée à une infection sévère, une corticothérapie ou une chimiothérapie. Ce phénomène d’emballement immunitaire, où le système immunitaire en voie de restauration réagit de manière disproportionnée, peut donc mimer ou aggraver l’infection tuberculeuse elle-même, rendant le diagnostic et la prise en charge plus complexes. Il convient aussi d’évoquer une pathologie hématologique sous-jacente, en particulier un lymphome, lorsque des signes généraux persistent avec atteinte ganglionnaire ou hépato-splénique notamment. L’association systématique d’un test de sensibilité et d’une PCR permet de mieux caractériser une éventuelle résistance. Enfin, l’introduction de corticoïdes peut être envisagée dans les formes sévères de syndrome de reconstitution immunitaire. Ainsi, la persistance de la fièvre sous traitement antituberculeux ne doit jamais être banalisée, et impose une évaluation rigoureuse pour adapter au mieux la prise en charge thérapeutique.
Louise Bondeelle, département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse
D’après la session 6 du vendredi 19 juin – Salle Chocolat, Fatma Tritar, Tunisie
