Cette session a présenté les enjeux diagnostiques et thérapeutiques des pleurésies tuberculeuses, une forme fréquente mais parfois trompeuse de tuberculose extrapulmonaire, dont la reconnaissance précoce et la prise en charge adaptée conditionnent le pronostic.
La pleurésie tuberculeuse est l’une des principales formes de tuberculose extra-pulmonaire, juste après l’atteinte ganglionnaire. Elle représente un véritable défi diagnostique et thérapeutique du fait de la diversité de ses présentations cliniques et de son évolution. Bien que l’incidence mondiale de la tuberculose soit en baisse, elle reste très inégalement répartie et demeure la troisième cause de mortalité infectieuse dans le monde. La tuberculose extra-pulmonaire représente environ un quart des cas, mais peut atteindre 50 % chez les patients immunodéprimés. La pleurésie tuberculeuse est souvent associée à une atteinte pulmonaire concomitante, observée dans 85 % des cas en Afrique. Sur le plan physiopathologique, elle résulte d’une réponse immunitaire cellulaire intense à la suite de la rupture d’un foyer parenchymateux dans la cavité pleurale. Cette réaction lymphocytaire Th1 conduit à une pleurésie souvent pauci-bacillaire. Chez les patients VIH immunodéprimés, les formes bacillifères sont plus fréquentes. Des formes rares mais sévères incluent les empyèmes tuberculeux et les pseudochylothorax. Radiologiquement, la pleurésie est généralement unilatérale, modérée en volume. L’échographie pleurale permet d’identifier les formes compliquées (cloisonnements, brides). Le diagnostic repose sur une approche combinée : la thoracoscopie a la meilleure rentabilité diagnostique (>90 %), suivie de la biopsie pleurale à l’aiguille (60–80 %). Les cultures de liquide pleural ou de crachats ont une sensibilité variable mais apportent une valeur ajoutée. Des biomarqueurs comme l’ADA (>40 U/L), l’interféron gamma, l’IL-27 ou le test HspX ALISA renforcent la précision diagnostique, notamment lorsqu’ils sont associés à une forte probabilité clinique. Le traitement repose sur le schéma antituberculeux standard de 6 mois utilisé pour la tuberculose pulmonaire. Dans les formes compliquées (empyèmes, épanchements enkystés), la durée peut être prolongée, et le drainage pleural (médical ou chirurgical) devient alors central. La corticothérapie n’a pas montré de bénéfice clair et n’est pas recommandée en routine. Les fibrinolytiques intrapleuraux, comme l’urokinase, pourraient améliorer la résolution des épanchements, mais leur place reste à définir. La chirurgie (thoracoscopie, décortication) est réservée aux empyèmes chroniques ou aux pachypleurites sévères. En conclusion, bien que souvent pauci-symptomatique et difficile à documenter, la pleurésie tuberculeuse reste un enjeu important dans la lutte contre la tuberculose. Les progrès diagnostiques, notamment moléculaires, offrent des perspectives prometteuses pour une prise en charge plus précoce et plus ciblée.
Louise Bondeelle, département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse
D’après la session 6 du vendredi 19 juin – Salle Chocolat, Kada Bentata, Algérie
Références The tuberculous pleural effusion, McNally et al. ERJ, Review, 2023, DOI: https://doi.org/10.1183/20734735.0143-2023
