Le traitement des infections à mycobactéries non tuberculeuses repose actuellement sur l’association d’au moins trois antibiotiques pour une durée prolongée (12 mois après négativation des prélèvements). Ce traitement est souvent mal toléré. L’utilisation de la rifampicine est régulièrement remise en cause. Henkle et al. ont fait l’hypothèse qu’une bithérapie sans rifampicine (azithromycine-éthambutol) était non inférieure à une trithérapie classique pour le traitement des infections à M. avium complex (MAC).
Ces auteurs ont conduit une étude randomisée contrôlée de non infériorité (marge de 10%) incluant 239 patients dans le groupe bithérapie et 234 patients dans le groupe trithérapie, tous avec une infection à MAC non cavitaire. L’âge moyen était de 69 ans, avec 80% de femmes. Les patients étaient porteurs de dilatations des bronches non mucoviscidosiques dans plus de 85% des cas. Il s’agissait d’une étude pragmatique qui laissait au clinicien en charge du patient le choix du suivi (modalités de surveillance de la tolérance, rythme des prélèvements de contrôle), mais aussi la possibilité de modifier le traitement s’il le jugeait nécessaire en cours de traitement. Ainsi, une intensification a été proposée à 16% des patients en bithérapie et à 4% des patients en trithérapie. En parallèle, 17% des patients du groupe bithérapie et 27% du groupe trithérapie n’ont pas pu être inclus dans l’analyse, compte tenu soit d’un arrêt précoce du traitement, soit d’un décès soit d’une absence de suivi/données. Enfin, 10% des patients du groupe trithérapie ont fini leur traitement en bithérapie. Le critère de jugement principal était le taux de négativation des cultures à 1 an. En per protocole, en prenant en compte les intensifications, le taux de négativation des cultures était de 50,7% dans le groupe bithérapie versus 65,1% dans le groupe trithérapie. Dans les 2 groupes, la qualité de vie évaluée par le score QOLB-RS s’est nettement améliorée, sans différence significative entre les groupes. La tolérance était globalement meilleure dans le groupe bithérapie. Enfin, il n’y avait pas de différence en termes de sélection de souches résistantes aux macrolides.
Les auteurs n’ont donc pas réussi à démontrer la non-infériorité d’une bithérapie par rapport à la trithérapie de référence dans les infections à MAC non cavitaire. Il faut donc rester pour le moment sur un traitement classique avec trois antibiotiques, y compris dans les formes non cavitaires. Reste le problème de la tolérance de ces traitements, qui rend toujours aussi complexe la prise en charge de ces patients.
Claire Andréjak, Présidente de la Société de Pneumologie de Langue Française, Responsable de la Fédération Hospitalo Universitaire RESPIRE, Service de Pneumologie, CHU Amiens Picardie EA4294-AGIR Université de Picardie Jules Verne, Amiens
D’après la communication de Henkle E, et al. The MAC2v3 randomized pragmatic trial of macrolide-based 2- versus 3-drug treatment for Mycobacterium Avium Complex pulmonary disease: initial results. Session B107.
