Le pronostic du sepsis sévère dépend entre autres de la précocité de l’antibiothérapie (la classique Golden Hour dès l’arrivée dans un service d’urgence).
IMPRESS trial est une étude prospective américaine réalisée sur 3 sites de services de 1er secours évaluant l’intérêt d’un apprentissage et l’utilisation d’un algorithme clinique afin d’évoquer un diagnostic de sepsis. L’apprentissage et la prise en charge ont été effectués prospectivement mais la certitude diagnostique du sepsis et la répartition des patients entre les groupes sepsis/non sepsis ont été faites rétrospectivement.
L’intervention constituait en l’apprentissage à la mise en œuvre du protocole de dépistage clinique du sepsis, une alerte spécifique auprès de la régulation médicale et un passage accéléré « coupe-file » à l’arrivée dans le service d’urgences hospitalier.
Le critère de jugement principal était la diminution du délai de début de l’antibiothérapie.
Le critère de jugement secondaire était l’exposition aux antibiotiques pour les patients non sepsis (faux positifs) et la mortalité hospitalière.
Parmi 248075 interventions, 984 patients ont été randomisés car « considérés » comme ayant un sepsis dont, rétrospectivement, 201 sepsis (95 dans le bras pris en charge en soins standards et 106 dans le bras intervention) et 783 non sepsis (336 dans le bras pris en charge en soins standards et 447 dans le bras intervention).
Pour l’objectif principal, l’étude est positive car s’il y a clairement une pente d’apprentissage, le gain en délai d’introduction de l’antibiothérapie est significativement plus rapide dans le bras intervention. Il n’y a pas de différence de couverture antibiotique entre les groupes sepsis et non sepsis. Dans le groupe sepsis, aucune différence entre le bras intervention et standard sur la mortalité intra hospitalière, la nécessité d’une prise en charge en réanimation/soins intensifs possiblement du fait de la courbe d’apprentissage où le bras intervention s’écarte du bras standard dans le délai à partir de 10 mois de l’apprentissage et d’utilisation de l’algorithme. Une analyse en sous-groupe de patients pris en charge à partir de ce moment post apprentissage aurait probablement été intéressante afin de vérifier si le gain de délai d’antibiothérapie avait un impact clinique sur la mortalité…
Au total, l’apprentissage et l’utilisation d’un algorithme de détection du sepsis permet de diminuer le délai d’administration de l’antibiothérapie sans mise en évidence d’impact sur la mortalité probablement du fait de la courbe d’apprentissage.
Le modèle américain est différent du français par l’envoi d’une équipe non médicalisée en 1ère intention avant transport dans un service d’urgence à la différence de nos services médicaux d’urgence et réanimation. Toutefois, même dans notre modèle, où les 1ers intervenants sont le plus souvent des secouristes (pompiers, Croix-Rouge, ambulances privées…), cette étude pourrait s’appliquer et peut-être permettre un accès « coupe-file » prioritaire lors de l’arrivée aux urgences.
Frédéric Rivière, service de Pneumologie, oncologie thoracique et soins intensifs respiratoires, CHU Caen-Normandie, avenue Côte de Nacre, 14000 Caen
D’après la communication orale de : Carmen Polito. Impact prehospital sepsis recognition on timely ATB administration. Session B14.
