Réhabilitation respiratoire en post exacerbation aigue : indications et résultats
Grégory Reychler (Bruxelles)
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Si la place de la réhabilitation respiratoire est parfaitement définie dans la prise en charge de la BPCO, de plus en plus de preuves viennent étayer sa sûreté et son efficacité dans des maladies respiratoires plus rares.
Tonelli (Modène, Italie) rapporte l’efficacité de la réhabilitation respiratoire chez 40 patients porteurs de pneumonies interstitielles diffuses (âge moyen : 66,8 ans, BMI moyen : 28,1 kg/m2). Ont été inclus prospectivement différentes étiologies (24 FPI et 16 non-FPI) et différents stades de gravité (VEMS : 78,7 ± 20,7 %, DLCO : 45,5 ± 20,9 %, 30 % des patients sous oxygénothérapie au long cours).
L’efficacité de la réhabilitation respiratoire, évaluée par la distance parcourue au test de marche des 6 minutes et par le questionnaire de Saint-Georges, n’est corrélée ni au diagnostic étiologique ni aux différents paramètres fonctionnels respiratoires.
W. Lowder (Houston, États-Unis) rapporte son expérience chez 11 femmes de 27 à 59 ans atteintes de lymphangioleiomyomatose (9 formes sporadiques, 2 formes associées à la sclérose tubéreuse de Bourneville). Les patientes bénéficient d’un programme de réhabilitation respiratoire personnalisé à raison de 2 séances par semaine avec des exercices originaux (course, sauts ou, Texas oblige, soulever de roues de tracteur). Les capacités d’exercice ainsi que la consommation en oxygène (VO2max), évaluées tous les 3 mois pendant un an, sont améliorées. La densité minérale osseuse du corps entier comme des vertèbres lombaires est également améliorée.
Cette étude est la première à montrer une tendance à l’amélioration des fonctions respiratoires : le peak flow augmente de 5,0 ± 2,1 à 6,2 ± 1,4 l tandis que le VEMS augmente de 87,3 ± 24,5 % à 93,8 ± 24,3 % (p = 0,15).
N.R. Morris rapporte les effets de la réhabilitation respiratoire sur la fonction du ventricule droit chez 10 patients porteurs d’une HTAP (âge moyen : 47 ± 12 ans, 8 HTAP idiopathique, sous double ou triple thérapie). La fonction du ventricule droit est évaluée avant et 10 semaines après un programme de réhabilitation respiratoire classique (endurance sur ergocyclomètre et tapis de marche, 40 minutes, 2 séances par semaine) par la mesure du volume d’éjection et de la fraction d’éjection du ventricule droit en IRM au repos puis au cours d’un exercice sous-maximal (46 ± 7 Watts) sur un cycloergomètre compatible. Aucune complication de la réhabilitation respiratoire n’est rapportée. Le volume d’éjection (72 ml avant contre 86 ml après, p < 0,05) et la fraction d’éjection (49 % avant contre 54 % après, p = 0,05) du ventricule sont améliorés à l’exercice. Il n’y a pas de modification des données échographiques : la PAP systolique est de 59 ± 21 mmHg avant contre 52 ± 10 mmHg après, le TAPSE est de 20 ± 5 mm avant contre 18 ± 3 mm.
En conclusion, les indications de la réhabilitation respiratoire s’étendent, avec des preuves de sûreté et d’efficacité encore faibles. Ces patients nécessitent probablement des programmes adaptés de réentrainement dont les modalités restent à préciser.
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Marjolaine Georges
D’après les posters 1498, 1500 et 1508 Session A69 Pulmonary rehabilitation in pulmonary hypertension, interstitial lung disease and other conditions : what’s new ?
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Réhabilitation respiratoire : ça marche aussi dans les maladies rares ! Lire la suite »
Si l’efficacité de la réhabilitation respiratoire (RR) chez les patients atteints de BPCO est bien établie, l’intérêt de maintenir de façon prolongée des séances d’exercice supervisées reste discuté.
Ce travail a comparé deux groupes de patients. Un premier groupe (contrôle) de 17 patients qui ont suivi un programme de RR classique de six semaines, et un second groupe de 12 patients qui ont ensuite bénéficié d’une maintenance de la RR pendant plus de deux ans (ce qui représente en moyenne 50 séances supervisées par an, seulement 50 % des patients ont complété l’étude).
Dans le groupe contrôle, on observe une réduction significative du VEMS (pré- : 54 % vs post- : 48 %, p = 0,05). Dans le groupe maintenance, on ne constate pas d’évolution significative du VEMS (pré- : 60 % vs post- : 56 %, p = 0,32). Le nombre d’exacerbations tend également à être inférieur dans le groupe maintenance, sans modification significative du NO exhalé, témoin de l’inflammation, et de la force des muscles respiratoires ou périphériques.
Cette étude est la première à mettre en œuvre une maintenance de la RR aussi prolongée. Cette mesure pourrait prévenir le déclin accéléré des fonctions pulmonaires chez les patients BPCO et réduire les exacerbations. Avant de recommander cette mesure thérapeutique, une étude à plus grande échelle est nécessaire.
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Marjolaine GEORGES
D’après la communication de SM Andrews de la session A55
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Cette session a discuté l’influence des comorbidités sur l’efficacité de la réhabilitation respiratoire chez les patients BPCO.
Vanfleteren a présenté les résultats d’une méta-analyse à paraître dans l’European Respiratory Journal (ERJ). Aucune comorbidité, qu’elle soit cardiaque, métabolique, squelettique ou psychologique, n’influe l’amélioration des performances physiques (distance au test de marche des 6 minutes) et de la qualité de vie. 1
O’Donnell a ensuite détaillé les avantages mécaniques respiratoires de l’obésité. Le principal est la chute constante du volume de réserve expiratoire qui, en augmentant la capacité inspiratoire et la réserve ventilatoire, retarde l’apparition de l’inflation dynamique. À même niveau de ventilation, les patients obèses atteints de BPCO sont moins essoufflés.2 Il y a même une discrète amélioration de la performance physique (bicyclette ergonomique ou test de marche des 6 minutes). 3
Les comorbidités n’ont donc pas d’impact significatif sur l’efficacité de la réhabilitation respiratoire. Elles ne doivent pas être un frein à la prescription. Il est, en revanche, nécessaire d’adapter le programme de réhabilitation. Par exemple, on pourra proposer aux patients BPCO obèses avec des complications articulaires des exercices dans l’eau.
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Marjolaine GEORGES
D’après les communications de L.E. Vanfleteren (Pays-Bas) et D. O’Donnell (Kingston, Canada) au cours de la session C8.
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Alors que la réhabilitation respiratoire est recommandée en première ligne de la prise en charge de la BPCO, moins de 1 % des patients y ont accès. Cette estimation est établie à partir d’une revue des séries descriptives des programmes de réhabilitation respiratoire indexées dans les bases de données électroniques jusqu’en septembre 2013, pour sept pays développés (États-Unis, Canada, Royaume-Uni, Irlande, Suède, Australie, Nouvelle-Zélande). Les programmes décrits sont conformes aux recommandations quant à leur contenu et leurs modalités pratiques : prise en charge ambulatoire dans la majorité des cas centrée sur le réentraînement à l’exercice et l’éducation thérapeutique, prescrite par un pneumologue et mise en œuvre principalement par les kinésithérapeutes. D’importantes disparités dans l’accès à la réhabilitation respiratoire sont observées d’un pays à l’autre. Le problème de l’accès à la réhabilitation demeure majeur, malgré un niveau de preuve élevé sur l’amélioration des symptômes, de la capacité à l’exercice et de la qualité de vie, et certain sur la diminution du recours aux soins et des coûts de santé. L’offre de soins est aujourd’hui insuffisante. Son développement est urgent eu égard aux prévisions épidémiologiques d’augmentation de la prévalence de la BPCO.
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Anne Guillaumot d’après la communication de L. Desveaux (Toronto, Canada) et al. Publication A1909 : An International Comparison Of Pulmonary Rehabilitation : A Systematic Review
Session A58 : Pulmonary rehabilitation : symptoms and disease management .
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Réhabilitation respiratoire : l’offre de soins toujours à la traîne Lire la suite »
Plusieurs études ont montré que le niveau global d’activité physique dans la vie de tous les jours n’augmente pas après des programmes courts de réhabilitation respiratoire (Pitta, Chest 2008 ; Puhan Respir Care 2011). Le niveau d’activité physique quotidien est soumis à l’influence de différents facteurs. Toutefois dans ces études un certain nombre de patients voient leur niveau ou temps d’activité physique quotidien augmenter. Combien sont-ils, qui sont-ils ?
C’est à cette double question que cette étude essaye de répondre. Vingt-trois patients BPCO, âge moyen 66 ans, avec un VEMS moyen de 42 % plus ou moins 16, ont participé à cette étude. Cinquante pour cent des patients sont classés GOLD 3. Le test de marche moyen est de 72 % de la valeur prédite.
Tous ont bénéficié, d’une évaluation en pré- et postréhabilitation :
— spiromètrie ;
— masse maigre par impédancemétrie ;
— force musculaire périphérique (1 RM) ;
— test de marche de 6 minutes ;
— qualité de vie (questionnaire SGRQ) ;
— statut socio-économique ;
— activité physique par actimètre (Sense Wear Armbrand), deux fois par semaine, 12 heures par jour. A été mesuré le temps passé pour des activités d’intensité modérée (> 40 Mets pour les moins de 65 ans et > 32 Mets pour les plus de 65 ans).
Les répondeurs correspondaient à tout patient qui augmentait le temps de ses activités physiques quotidiennes d’intensité modérée.
Tous les patients ont bénéficié d’un programme de réentrainement à l’exercice, 12 semaines, 36 séances associant un travail en endurance (tapis de marche ou cyclo-ergométre, entre 60 % et 110 % des capacités maximales) et un travail en force musculaire (programme de gymnastique, 70 % à 121 % de 1 RM).
Les résultats montrent 52 % de patients répondeurs. Comparés aux non répondeurs, ces patients sont plus jeunes, vivent plus souvent seuls et désaturent en oxygène à l’exercice.
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Alain Bernady, polyclinique Côte Basque Sud, Saint-Jean-de-Luz Réseau de réhabilitation respiratoire du Pays Basque et des Landes (R3VPBL)
Hernandes NA, Sant’Anna TJ, Pitta F. Brazil L. Physical activity in daily life in COPD after exercice training. Are there responders and who are they
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Le travail de G. Coissi (ERS 1668), a été sélectionné parmi les meilleurs résumés en réhabilitation respiratoire. La question était de savoir si, chez les patients BPCO, les capacités oxydatives étaient altérées de la même façon au niveau des membres supérieurs et des membres inférieurs.
Elle a été résolue par une élégante exploration des muscles périphériques des patients BPCO et de leur métabolisme. L’équipe de Michael Polkey a quantifié le métabolisme anaérobie grâce à la spectroscopie en résonance magnétique au P31 (31P MRS), et a mesuré le tissu adipeux intramusculaire en IRM (IMAT). La 31P MRS a été obtenue avant, pendant, et après un exercice en endurance de deux minutes des quadriceps et des biceps chez 14 BPCO (66 + 6 ans, VEMS 36,5 + 12,7 %) et 14 témoins appariés.
Lors de l’exercice des membres inférieurs la chute du pH était plus profonde, la récupération de phosphocréatine plus lente chez les BPCO. Après travail des membres supérieurs, il n’y avait pas de différence de métabolisme entre les BPCO et les témoins. L’infiltration de tissu adipeux des quadriceps était plus grande chez les BPCO (+ 32 %).
Le métabolisme anaérobie caractérise donc les quadriceps, et l’infiltration adipeuse pourrait en être un marqueur.
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Catherine Tardif Service de physiologie, CHU Rouen
Session « The best abstracts in pulmonary rehabilitation » n° 230. Métabolisme anaérobie et infiltration graisseuse des muscles explorés par spectroscopie au P31 et IRM
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Réhabilitation respiratoire : quoi de neuf à l’ERS 2012 ? Lire la suite »
L’étude porte sur 35 patients atteints de BPCO : âge moyen 66 ans, VEMS moyen à 43 % de la théorique plus ou moins 16 %. Tous les patients ont bénéficié d’un programme de réentrainement trois fois par semaines pendant 12 semaines (36 semaines), associant un réentrainement en endurance et en force musculaire. L’évaluation des patients reposait sur la réalisation en début et à la fin du programme de : — questionnaires évaluant l’état général du patient, la dyspnée (MRC), la qualité de vie (SGRQ) ; — une spirométrie et des tests de capacité à l’exercice (6MWT, et ISWT) ; — 5 scores multidimensionnels évaluant la sévérité de leur maladie : BODE (Celli 2004), SAFE (Azarisman 2007), update BODE (Puhan 2009), ADO (Puhan 2009) et i-BODE (Williams 2012). Les résultats objectivent une évolution prévisible du test de marche passant en moyenne de 442 m à 488 m, et du score de qualité de vie au SGRQ qui passe de 52 à 44. La mesure de la dyspnée, de la spirométrie et de ISWT est inchangée. L’amélioration des index multidimensionnels en fin de programme est de 23 % pour le BODE, 49 % pour le SAFE, 23 % pour upBODE, 20 % pour ADO et 23 % pour i-BODE. Ces résultats témoignent du peu de sensibilité des tests multidimensionnels de sévérité de la BPCO, aux bénéfices d’un programme réentrainement à l’effort.
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Alain Bernardy Polyclinique Côte Basque Sud, Saint Jean de luz Réseau de réhabilitation respiratoire du Pays Basque et des Landes (R3VPBL)
Mesquita R, Hernandes NA, Sant’Anna T, Probst VS, Pitta F. Responsiveness of different multidimensional severity indices to pulmonary rehabilitation in patients with COPD.
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© iSPLF – Mission ERS septembre 2012
Université : Lyon 1
L’enseignement est ouvert aux 1ère année tous les 2 ans. Les inscriptions sont ouvertes en 2021/2022
MAJ Avril 2022
DU Réhabilitation cardiorespiratoire Lire la suite »
